Video: Blutgefäße des Ösophagus

Hallo und herzlich willkommen bei Kenhub.

Ich bin Astrid und heute möchte ich mit euch über die Blutgefäße des Ösophagus sprechen.

Am besten gelingt uns das anhand dieser Darstellung, die den eröffneten Thorax von ventral zeigt. Mit Ausnahme des Ösophagus wurden alle Organe des Thorax entfernt, sodass wir ihn alleine mit all den Arterien und Venen sehen können. Zur Orientierung: Im Halsbereich liegt die Trachea ventral des zervikalen Ösophagus, daher können wir ihn dort nicht so gut sehen. Anschließend verläuft sein thorakaler Abschnitt gerade durch den Thorax. Und hier unten im Abdomen liegt der kurze abdominelle Ösophagus, der in die Kardia des Magens mündet. Die Grenze zwischen dem thorakalen und abdominellen Abschnitt bildet dieser großflächige Muskel, das Diaphragma.

In diesem Tutorial werden wir uns nicht nur mit den Blutgefäßen beschäftigen, die den Ösophagus direkt versorgen. Sondern wir werden uns auch andere Gefäße anschauen, die in seiner Nähe verlaufen.
Wir beginnen bei den Arterien mit diesem großen Gefäß hier, der Aorta. Dabei interessieren uns v.a. ihre Rami oesophageales. Es wird dann weitergehen mit der A. carotis communis, den Aa. intercostales posteriores und der A. phrenica inferior. Anschließend besprechen wir die linke A. gastrica mit ihren ösophagealen Ästen und die A. hepatica communis.

Die Milzarterie, die A. splenica, wird heute ebenso Thema sein wie die A. subclavia, der Truncus brachiocephalicus sowie der Truncus thyrocervicalis.
Alle Arterien dieser Liste sind in der Darstellung rechts im Bild zu finden.

Ventral des Ösophagus und der Trachea liegt der Ursprungsort der Aorta. Dieses kurze Stück nennt man aufsteigenden Teil oder Aorta ascendens. Es verbindet den linken Ventrikel mit dem Aortenbogen.

Um das besser zu verstehen, zeige ich euch das Herz einmal vergrößert von ventral. Der linke Ventrikel befindet sich in etwa hier. Aus ihm geht die Aorta ascendens steil nach oben ab. Anfangs befindet sie sich noch im Perikard, daher ist sie hier grau-weiß unterlegt. Die Aorta ascendens geht anschließend in den Aortenbogen über, den Arcus aortae. Dieser verläuft bogenförmig nach links-dorsal und überquert dabei den linken Hauptbronchus.

Der Aortenbogen setzt sich dann als Aorta thoracica fort. Sie ist der längste Abschnitt der Aorta und verläuft im hinteren Mediastinum des Thorax. Dabei liegt sie anfangs noch leicht links des Ösophagus, später direkt zwischen ihm und der Brustwirbelsäule. Kaudal tritt die Aorta thoracica durch das Diaphragma hindurch, genauer gesagt durch den Hiatus aorticus. Im Abdomen wird das Gefäß dann als Aorta abdominalis bezeichnet.

Aus der Aorta thoracica entspringen zahlreiche kleinere Äste zur Versorgung der umliegenden Organe. Für uns heute wichtig sind die Rr. oesophageales. Diese 4-5 Äste entspringen direkt an der Vorderseite der Aorta thoracica und ziehen schräg abwärts zum Ösophagus. Am Organ bilden sie dabei zahlreiche Anastomosen, d.h. sie verbinden sich mit anderen Arterien. Im zervikalen Bereich sind dies Verbindungen mit Ästen der A. thyroidea inferior, die ebenfalls als Rr. oesophageales bezeichnet werden.

Weiter kaudal anastomosieren die Ösophagusäste der Aorta thoracica mit aufsteigenden Ästen zweier weiterer Arterien. Diese stammen aus jeweils der linken A. phrenica inferior und A. gastrica.

Wie ihr euch gut vorstellen könnt, versorgen die Rr. oesophageales der Aorta thoracica primär den thorakalen Ösophagus. Das entspricht seinem mittleren Abschnitt.

Der obere Abschnitt wird dagegen hauptsächlich durch Äste der A. thyroidea inferior versorgt. Das sind die Rr. oesophageales aa. thyroideae inferioris, die ich vorhin ansprach. Sie übernehmen also die Versorgung des zervikalen Ösophagus. Ihr wisst bereits, dass sie Anastomosen mit den Rami oesophageales der Aorta eingehen.

Gehen wir zwei Etagen tiefer zum Abdomen, sehen wir hier einen kleinen Abschnitt der Aorta abdominalis oder Bauchaorta. Sie ist die Fortsetzung der Aorta thoracica, nachdem diese durch das Diaphragma hindurchgetreten ist.
Diese rote schnurrbartähnliche Struktur an der Vorderseite ist der erste wichtige Abgang der Aorta abdominalis, nämlich der Truncus coeliacus. Seine Gefäße versorgen u.a. die Leber, den Magen und das Pankreas. Der Aorta abdominalis entspringen weiterhin Äste wie die A. mesenterica superior und inferior sowie die A. renalis, die den Darm bzw. die Nieren versorgen. Man kann also sagen, dass sie für die Versorgung aller großen Organe des Abdomens zuständig ist.

Auf diesen Bildern seht ihr wieder die obere Thoraxappertur. Auf dem linken Bild ist die rechte Halsschlagader grün markiert, auf dem rechten die linke. Ihre lateinischen Namen lauten A. carotis communis dextra und sinistra, im klinischen Alltag werden sie schlicht „rechte und linke Karotis“ genannt. Wenn ihr nun genauer hinseht, fällt auf, dass beide Karotiden nicht ganz symmetrisch sind: sie haben nämlich unterschiedliche Ursprungsorte.

Die rechte Karotis entspringt aus dem Truncus brachiocephalicus, die linke dagegen aus dem Arcus aortae, also aus dem Aortenbogen. Beide Arterien verlaufen nach kranial und versorgen einen Großteil von Kopf und Nacken mit arteriellem Blut. Sie verlaufen unterhalb der Mm. sternocleidomastoidei in der Vagina carotica und teilen sich im Hals in zwei große Äste auf: die A. carotis interna und externa. Die Teilungsstelle, die sogenannte Karotisgabel, können wir auf diesem Bild allerdings nicht sehen.

In den Räumen zwischen den Rippen, den Interkostalräumen, findet man zahlreiche segmental verlaufende Gefäße und Nerven. Angeschnitten seht ihr hier die Aa. intercostales posteriores. Es gibt insgesamt 11 Paare davon, eines für jeden Interkostalraum. Im Prinzip gäbe es auch eine 12. A. intercostalis posterior, aber da sie UNTER der 12. Rippe verläuft, wird sie als A. SUBcostalis bezeichnet.

Die ersten beiden Aa. intercostales posteriores entspringen der A. intercostalis suprema. Das ist diese querverlaufende Arterie hier ; sie stammt aus dem Truncus costocervicalis. Die Paare 3 bis 11 gehen dagegen direkt von der Aorta thoracica ab.
Zunächst geben alle Aa. intercostales posteriores einen dorsalen Ast ab, der den Rücken versorgt. Anschließend verlaufen sie entlang der Innenseite der nächst höheren Rippe nach lateral. Hierbei liegen sie in einer Rinne am Rippenunterrand, dem Sulcus costae. Das spielt eine wichtige Rolle bei Eingriffen am Thorax, z.B. bei der Einlage einer Thoraxdrainage. Daher solltet ihr euch das unbedingt merken!

Im Sulcus costae liegen die Aa. intercostales posteriores übrigens nicht alleine. Vielmehr werden sie von den gleichnamigen Venen und Nerven begleitet.
Eine Merkhilfe für die Lage der einzelnen Strukturen lautet VAN: Vene, Arterie, Nerv. Das ist, von oben nach unten gesehen, die Reihenfolge der Leitungsbahnen in den Interkostalräumen? Ventral anastomosieren die Aa. intercostales posteriores schließlich mit den entgegenkommenden Aa. intercostales anteriores.

Dieses Bild zeigt einen Ausschnitt des Bereichs um das Diaphragma herum. In dieser Vergrößerung kann man besonders gut die paarige A. phrenica inferior sehen. Sie geht direkt unter dem Diaphragma von der Aorta abdominalis ab; selten kann sie auch mal vom Truncus coeliacus entspringen. In beiden Fällen verläuft sie nach kraniolateral zum Lendenbereich des Diaphragmas und versorgt diesen mit Blut.

Den Verlauf könnt ihr hier gut an der rechten A. phrenica inferior sehen. Dabei zieht sie dorsal dieser großen Vene hier, der V. cava inferior. Von der linken A. phrenica inferior kann man auf diesem Bild leider nicht viel sehen, da sie gleich hinter dem Magen verschwindet. Im Verlauf kreuzt sie den Ösophagus von dorsal und gibt einige Äste an ihn ab. Man kann sich also merken, dass die A. phrenica inferior sinistra an der Versorgung des abdominellen Ösophagus beteiligt ist. Weiter links des Hiatus oesophageus zieht sie schließlich nach ventral zum Diaphragma.

Nicht unweit der A. phrenica inferior entspringt die A. gastrica sinistra aus dem Truncus coeliacus. Sie zieht zum Magen und dort an der kleinen Kurvatur entlang. Zusätzlich gibt sie auch einige Äste an den naheliegenden abdominellen Ösophagus ab; diese werden wie üblich als Rr. oesophageales bezeichnet. Entlang der kleinen Magenkurvatur anastomisert die A. gastrica sinistra mit der entgegenkommenden A. gastrica dextra.

Hier seht ihr einige Äste der linken A. gastrica. Diejenigen, die zum Ösophagus ziehen und diesen versorgen, sind ihre Rami oesophageales. Andere Äste verlaufen dagegen zur Magenvorderfläche, ein weiteres wichtiges Versorgungsgebiet der A. gastrica sinistra.

Der längste Ast des Truncus coeliacus ist die hier dargestellte Arteria hepatica communis. Sie beteiligt sich an der Versorgung der Leber, des Pylorus und Duodenums. Außerdem wird auch das Pankreas anteilig durch Äste dieser Arterie durchblutet. Im Bereich des Duodenums bildet sie die untere Begrenzung des Foramen omentale, dem Eingangs zur Bursa omentalis.

Nachdem die A. hepatica communis die V. portae hepatis passiert hat, spaltet sie sich in 3 Äste auf: die A. hepatica propria, A. gastroduodenalis und A. gastrica dextra. Letzte entspringt häufig auch aus einem der erstgenannten Äste.

Wir bleiben weiterhin beim Truncus coeliacus. Zwei seiner drei großen Äste haben wir schon besprochen. Der Dritte im Bunde ist die Milzarterie, die A. splenica. Oft wird sie auch A. lienalis genannt. Sie ist der kräftigste Ast des Truncus coeliacus und leitet Blut zur Milz, zum Magen und zum Pankreas. Auf dieser Abbildung wird die A. splenica leider durch den Magen verdeckt.

Aber wenn wir den Magen ein wenig transparenter machen, können wir den gesamten Verlauf der Arteria splenica bis zur Milz sehen. Zur Orientierung: Hier oben liegt die Leber, die durch den Haken ein wenig angehoben wird. Hinter dem Magen im Retroperitoneum befindet sich das Pankreas. Ihr könnt es an diesen zwei Stellen im Bild erkennen. Die A. splenica verläuft nach ihrem Abgang vom Truncus coeliacus nach links am oberen Rand des Pankreas entlang. Kurz vor dem Milzhilus teilt sie sich dann in mehrere Segmentarterien auf, die dann in das Organ eintreten.

Auf ihrem Weg gibt die Arterie viele Äste an die umliegenden Organe ab. Dazu zählen die linke A. gastroepiploica, die zur großen Magenkurvatur zieht. Dort versorgt sie den Magen und anastomosiert schließlich mit der rechten A. gastroepiploica. Ein weiterer Ast der A. splenica ist die A. gastrica posterior. Wie der Name es vermuten lässt, geht diese dorsal des Magens und versorgt seine Hinterwand.

Weitere Äste, die zum Magen gehen, sind die ca. 5-7 kurzen Aa. gastricae breves. Sie ziehen kranial entlang der Magenhinterwand und speisen den Fundus mit Blut.

Wie vorhin angesprochen, spielt die A. splenica ebenfalls eine wichtige Rolle in der Versorgung des Pankreas. Einerseits gibt sie mehrere direkte Äste insbesondere zum Pankreaskörper ab, die Rr. pancreatici. Ein besonders großer Ast ist sogar direkt in der dorsalen Fläche des Pankreas eingebettet, die A. pancreatica dorsalis.

Kehren wir noch einmal zu unserer Ausgangsansicht zurück, denn über einige Arterien haben noch nicht gesprochen. Da sind zum Beispiel die rechte und linke A. subclavia. Ähnlich wie die Karotiden sind sie nicht ganz symmetrisch, da sie ebenfalls unterschiedlich entspringen. Die rechte A. subclavia hat ihren Ursprung am Truncus brachiocephalicus. Die linke dagegen ist einer der drei Äste des Aortenbogens.
Beide haben gemeinsam, dass sie jeweils zwischen den Mm. scaleni anterior und medius verlaufen. Das könnt ihr hier gut sehen. Dieser Spalt wird auch als hintere Skalenuslücke bezeichnet. Distal der Clavicula in der Axilla geht die A. subclavia in die A. axillaris über.

Lasst uns die A. subclavia noch etwas genauer betrachten, denn sie gibt einige wichtige Gefäße ab. Vier an der Zahl sind es, die ihr euch merken solltet. Die A. vertebralis zieht steil nach oben durch die Foramina transversaria der Halswirbel zum Foramen magnum. Gemeinsam mit der A. carotis interna sorgt sie dafür, dass unser Gehirn genug Blut erhält. Die A. thoracica interna verläuft nahe des Sternums nach kaudal, wo sie an der Blutversorgung der Interkostalmuskeln und der Mamma beteiligt ist. Die A. thyrocervicalis teilt sich sofort wieder in mehrere Äste auf, die allesamt den Nacken und die Schilddrüse speisen. Ähnlich ist es mit dem vierten Ast, der A. costocervicalis, die die unteren Nackenmuskeln versorgt.

Wir haben bereits festgestellt, dass die rechte A. subclavia aus dem sogenannten Truncus brachiocephalicus stammt. Auf dieser Folie seht ihr diesen kräftigen Gefäßstamm, der als erster Ast aus dem Aortenbogen abgeht.
Etwa auf Höhe des rechten Sternokostalgelenks teilt er sich weiter in seine beiden Äste: die A. carotis communis dextra und A. subclavia dextra auf. Beachtet, dass genau diese beiden Arterien auf der linken Seite direkt vom Aortenbogen entspringen! Der Truncus brachiocephalicus wirkt also wie eine Art „Verbindungsstück“ zwischen der Aorta, die eher links lokalisiert ist, und den Arterien der rechten Schulter-Hals-Region.

Das waren nun ganz schön viele Arterien, die den Ösophagus versorgen oder in seiner Nähe verlaufen. Wir machen nun mit dem zweiten Teil des Tutorials weiter, mit den Venen. Dazu zählen natürlich die Vena cava superior und inferior, die Vena brachiocephalica und das Azygossystem. Wir sprechen auch über die Vv. intercostales posteriores, Vv. oesophageales, die V. gastrica sinistra und Vv. thyreoideae inferiores. All diese Venen drainieren direkt oder indirekt das venöse Blut des Ösophagus ab.

Die untere Hohlvene, die V. cava inferior, haben wir heute bereits häufiger angesprochen. Sie leitet das venöse Blut der unteren Körperhälfte zurück zum Herzen, genauer gesagt mündet sie dort im rechten Vorhof. Die V. cava inferior entsteht durch den Zusammenfluss der rechten und linken V. iliaca communis etwa auf Höhe des 4. Lendenwirbels.

In diesem Bild seht ihr, wie die V. cava inferior das Retroperitoneum durchquert. Zur Orientierung : Das hier ist die rechte Niere, das Pankreas und das Duodenum. Auf dieser Höhe münden die Vv. iliacae communes zusammen, etwa auf Höhe der Aortenbifurkation. Anschließend zieht die V. cava inferior leicht rechts parallel der Wirbelsäule nach kranial. Das Diaphragma durchtritt es dabei durch die gleichnamige Öffnung, dem Foramen venae cavae.

Die obere Hohlvene, die Vena cava superior, führt erwartungsgemäß das Blut der oberen Körperhälfte. Von kranial mündet sie wie die V. cava inferior ebenfalls im rechten Vorhof. Sie drainiert also das venöse Blut aus dem Kopf- und Halsbereich sowie aus den Armen. Die V. cava superior entsteht aus dem Zusammenfluss der linken und rechten V. brachiocephalica, was in diesem Bild gut dargestellt ist. Dies geschieht parasternal rechts ca. auf Höhe der 1. Rippe. Kurz bevor sie in den rechten Vorhof drainiert, mündet noch die V. azygos in sie ein.

Zoomen wir ein Stück ins Bild hinein, dann ist der Übergang noch besser zu erkennen. Das Bild haben wir bereits zu Beginn der Tutorials gesehen, als wir die Aorta ascendens besprochen haben. Direkt rechts von ihr zieht die V. cava superior entlang und mündet im rechten Vorhof, der in etwa hier liegt. Auch sie liegt für ein kurzes Stück im Perikard des Herzens, deshalb ist sie hier am Endstück weiß-grau unterlegt.

Die rechte V. brachiocephalica liegt in etwa medial der rechten Pleurakuppel. Dabei läuft sie fast vertikal unter dem Truncus brachiocephalicus, wie ihr hier seht. Die linke V. brachiocephalica zieht dagegen eher schräg horizontal vom linken oberen Thorax. Sie läuft einmal quer durch das ganze obere Mediastinum und überkreuzt dabei alle drei Abgänge der Aorta. Da die Vereinigung zur V. cava superior auf der rechten Seite parasternal stattfindet, ist die linke V. brachiocephalica zudem deutlich länger als die rechte.
In die V. brachiocephalica münden zahlreiche große Venen. Die zwei wichtigsten sind dabei die V. jugularis interna, die ihr hier neben der A. carotis communis seht, sowie die V. subclavia.

Ich habe bereits erwähnt, dass kurz vor der Einmündung der V. cava superior in den rechten Vorhof noch eine weitere Vene dazu stößt. Das ist die V. azygos, die hier rechts des Ösophagus entlang läuft. Sie stellt die Fortsetzung der rechten V. lumbalis ascendens dar, die in der Lendenregion rechts lateral der Wirbelsäule nach oben zieht.

In dieser vergrößerten Darstellung seht ihr, dass die V. azygos nur auf der rechten Körperseite zu finden ist. Ihr Verlauf führt sie rechts paravertebral nach kranial, wo sie anschließend ca. auf Höhe des 4. Brustwirbels in der V. cava superior endet. Unterwegs münden verschiedene thorakale Venen in ihr. Das sind v.a. die Vv. intercostales posteriores aus den Interkostalräumen und die Vv. oesophageales aus dem Ösophagus. Außerdem münden in ihr Äste der Bronchien, die Vv. bronchiales, sowie die V. hemiazygos.

Die V. hemiazygos ist eine Namensverwandte und ebenfalls Teil des großen Azygossystems. Sie stellt die Fortsetzung der linken V. lumbalis ascendens in der Lendenregion dar. Spiegelbildlich steigt sie linkslateral der Wirbelsäule auf und wechselt etwa auf Höhe des 9. Brustwirbels auf die rechte Seite. Dort mündet sie in die V. azygos, wie hier dargestellt. Im Verlauf nimmt sie das venöse Blut aus den unteren Vv. intercostales posteriores sowie dem unteren Ösophagus auf.

Die dritte Vene des Azygossystems ist die V. hemiazygos accessoria. Sie liegt links paravertebral und nimmt hauptsächlich das venöse Blut aus dem 5. bis 8. Interkostalraum auf. Ihr weiterer Verlauf ist anschließend recht variabel. Oft mündet sie - wie auf dieser Abbildung dargestellt - kranial in die linke V. brachiocephalica und kaudal in die V. azygos. Sie kann allerdings auch in der V. hemiazygos enden oder das venöse Blut ausschließlich in die V. azygos drainieren.

Einige der Venen, die im Azygossystem enden, sind die hier dargestellten Vv. intercostales posteriores. Sie sind das venöse Äquivalent zu den vorhin besprochenen Aa. intercostales posteriores. Das durch diese Arterien zugeführte Blut im Interkostalraum wird durch diese Venen wieder abgeführt. Über Rr. dorsales leiten sie außerdem Blut aus dem Rücken ab, u.a. von der Rückenmuskulatur und der Haut.

Die Vv. intercostales posteriores verlaufen in der Gefäß-Nerven-Straße am Unterrand der Rippe, genauer im Sulcus costae. Erinnert ihr euch noch an den Merkspruch VAN? Vene, Arterie, Nerv. Das heißt, die Venen liegen im Sulcus costae am weitesten oben, gefolgt von der Arterie und vom Nerven.

Den Abfluss der Vv. intercostales posteriores könnt ihr euch grob wie folgt merken:
Die oberste mündet entweder in die V. brachiocephalica oder noch weiter oben in die V. vertebralis. Die Venen 2-4 leiten das Blut an die V. intercostalis superior weiter. Alle anderen noch weiter unten liegenden münden entweder in die V. azygos oder V. hemiazygos.

Hier seht ihr ein dichtes Geflecht aus kleineren Venen, das den Ösophagus umgibt. Das sind die Vv. oesophageales. Sie leiten das venöse Blut in die Vv. azygos und hemiazygos weiter, über die es letztlich zurück zum Herzen gelangt.
Die Venen des Ösophagus spielen klinisch eine wichtige Rolle. Bei einem Druckanstieg in der V. portae hepatis, der sogenannten portalen Hypertension, kommt es nämlich zu einer Erweiterung dieser Gefäße. Man nennt dies dann Ösophagusvarizen. Bei der portalen Hypertension ist der venöse Abfluss durch die Leber gestört, weshalb das Blut vermehrt über Kollateralgefäße drainiert wird. In diesem Fall fließt das Blut von der V. portae hepatis über die V. gastrica sinistra in die Vv. oesophageales. Man bezeichnet diese Form der Umgehung auch als portokavale Anastomose. Ösophagusvarizen sind die häufigste Blutungsquelle bei Patienten mit Leberzirrhose. Die Mortalität bei einer akuten Blutung liegt bei über 20 % auch trotz adäquater Therapie.

Das ist die gerade erwähnte V. gastrica sinistra. Sie verläuft im Omentum minus des Abdomens und sammelt das Blut zahlreicher kleinerer Venen in der kleinen Magenkurvatur. Das sind überwiegend venöse Endäste, die unter anderem von der Kardia und dem Corpus des Magens stammen. Die V. gastrica sinistra endet schließlich in der V. portae hepatis.

Die letzten Strukturen des heutigen Tutorials sind die Vv. thyreoideae inferiores. Damit ist eine Gruppe aus 2-4 kleineren Venen gemeint, die aus dem venösen Geflecht der Schilddrüse stammen. Sie leiten das Blut aus diesem Bereich in die Vv. brachiocephalicae weiter. Auf ihrem Weg dorthin bilden sie jeweils ein Venengeflecht an der Trachea, wie ihr hier seht, und am oberen Ösophagus.
Das war’s zur Blutversorgung des Ösophagus, ich hoffe wir hören uns bald wieder.