Bauchwand

Oberflächenanatomie

Lass uns zur ersten Orientierung einen Blick auf die Oberflächenanatomie der anterolateralen Bauchwand werfen. Sie erstreckt sich über die gesamte vordere und seitliche Wand des Abdomens und man kann sie in verschiedene topographische Regionen unterteilen. In der Klinik werden diese Regionen häufig benutzt, um die Lokalisation von Schmerzen zu beschreiben oder um herzuleiten, von welchem Organ diese am wahrscheinlichsten kommen könnten.

• Vier Quadranten: Diese vier Quadranten werden durch eine gedachte vertikale und horizontale Linie durch den Bauchnabel voneinander getrennt. Daraus ergeben sich ein rechter oberer, ein linker oberer, ein rechter unterer und ein linker unterer Quadrant.
• Neun abdominopelvine Regionen: Die neun Regionen liegen zwischen einer gedachten oberen horizontalen Linie, die direkt unter dem Rippenbogen der 10. Rippen verläuft und einer unteren horizontalen Linie, die zwischen den Tubercula iliaca verläuft. Vertikal werden sie von zwei Linien, die jeweils von der Mitte der Clavicula nach unten zwischen die Symphysis pubis und Spina iliaca anterior superior verlaufen,  in drei vertikale Reihen geteilt. Durch diese vier Linien wird die Bauchwand in neun abdominelle Regionen gegliedert: eine obere Regio epigastrica, die mittlere Regio umbilicalis, die untere Regio pubica und jeweils eine linke und eine rechte Regio hypochondrica, Regio lumbalis und Regio inguinalis.

Faszien

Die Haut ist die oberflächlichste Schicht der vorderen Bauchwand. Bei schwangeren Frauen, übergewichtigen Patient:innen oder Patient:innen mit Aszites steht diese teilweise extrem unter Spannung. Das kann dann zu Dehnungsstreifen, sogenannten Striae distensae, führen. Man findet sie meist in der Regio umbilicalis und in der Regio hypogastrica.

Unterhalb der Oberhaut liegt die Fascia abdominalis superficialis. Sie besteht überwiegend aus Bindegewebe. An der vorderen Bauchwand bildet die Fascia abdominalis superficialis oberhalb des Bauchnabels einen direkten Übergang zur oberflächlichen Körperfaszie, der Fascia superficialis. Dort besteht sie lediglich aus einer Schicht.

Unterhalb des Nabels kann man in der Fascia abdominalis superficialis dagegen zwei Schichten unterscheiden:

• Die oberflächliche Camper-Faszie, die eine etwas dickere Fettschicht enthält. Der Fettgewebsanteil der Camper-Faszie ist sehr variabel. Bei adipösen Patient:innen kann dieser sehr hoch sein, wohingegen er bei dünnen Menschen kaum sichtbar ist.   
• Die tiefe Scarpa-Faszie bildet eine dünnere und dichtere Schicht. Sie bedeckt die Bauchmuskeln der vorderen Bauchwand. Darüber hinaus ist sie fest mit der Linea alba und der Symphysis pubis verwachsen. Unterhalb des Ligamentum inguinale geht die Scarpa-Faszie in die Fascia lata (tiefe Oberschenkelfaszie) über.

Bei Männern zieht die Camper-Faszie bis hinunter zum Penis und vereinigt sich dort mit der Scarpa-Faszie. Zusammen bilden sie die Fascia penis superficialis. Diese erstreckt sich bis hinunter in das Scrotum, wo sie glatte Muskulatur enthält und zur Tunica dartos wird.

Die Scarpa-Faszie verläuft außerdem in das Perineum hinein, wo sie die Fascia perinei superficialis bildet. Die Fascia perinei superficialis wird gelegentlich auch Colles-Faszie genannt. Bei Frauen zieht diese Faszie bis in die großen Schamlippen und das vordere Perineum.

Muskeln

In der nächst tieferen Schicht unter der Fascia abdominalis superficialis liegen die Muskeln. Hier findet man fünf paarige Muskeln inklusive ihrer Aponeurosen. Man unterteilt die Muskeln der anterolateralen Bauchwand in zwei große Gruppen:

• Die seitlichen Bauchmuskeln, die auf jeder Seite an der lateralen Bauchwand zu finden sind. Zu dieser Gruppe gehören drei Muskeln: Der Musculus obliquus externus abdominis, der Musculus obliquus internus abdominis und der Musculus transversus abdominis.
• Die vorderen geraden Bauchmuskeln, die bilateral und parallel zur Linea alba verlaufen. Zu ihnen gehören der Musculus rectus abdominis und der Musculus pyramidalis.

Seitliche Bauchmuskeln

Wir schauen uns im Folgenden zunächst die seitlichen Bauchmuskeln an. Diese flachen Muskeln bewirken eine gewisse Vorspannung der Bauchwand. Das ermöglicht wiederum erst die willkürliche Erhöhung des intraabdominellen Drucks im Rahmen einer Bauchpresse.

Diese wird bei physiologischen Abläufen wie der Ausscheidung (z.B. Defäkation oder Miktion) oder der Ausatmung (exspiratorische Atemhilfsmuskulatur) benötigt. Eine einseitige Kontraktion der seitlichen Bauchmuskeln führt zur ipsilateralen Lateralflexion und zur ipsilateralen Rotation des Rumpfes.

Der Musculus obliquus externus abdominis ist der äußerste der seitlichen Bauchmuskeln. Seine Muskelfasern verlaufen nach inferomedial. Direkt unter ihm befindet sich der Musculus obliquus internus abdominis, dessen Fasern beinahe senkrecht zu denen des Musculus obliquus externus abdominis verlaufen; also nach superomedial.

Der tiefste Muskel der seitlichen Bauchmuskulatur ist der Musculus transversus abdominis. Seine Fasern verlaufen in horizontaler Richtung. Die Fascia transversalis liegt noch tiefer in der Bauchwand. Auf ihr verläuft der Musculus transversus abdominis.

Der Musculus obliquus externus abdominis ist ein flacher Muskel, der von der 5. bis 12. Rippe nach ventromedial zum vorderen Blatt der Rektusscheide zieht. Am Ursprung ist er eng mit dem Musculus serratus anterior und dem Musculus latissimus dorsi verzahnt.

Der Musculus obliquus externus abdominis bildet ventral eine großflächige Aponeurose, die medial in die Linea alba einstrahlt und kaudal bis zur Crista iliaca und dem Os pubis reicht. Sein unterer Rand bildet das Ligamentum inguinale.

Der Musculus obliquus internus abdominis entspringt an der Fascia thoracolumbalis, der Crista iliaca und dem Leistenband und setzt kranial an den unteren Rippenknorpeln und ventral an der Linea alba an.

Beim Mann gehen kaudale Fasern am Samenstrang in den Musculus cremaster über. Die Linea semilunaris (Spieghel-Linie) wird durch einen Teil der Aponeurose des Musculus obliquus internus abdominis gebildet. Sie ist gleichzeitig die laterale Grenze des Musculus rectus abdominis. Die Linea semilunaris zieht beidseits von der Spitze des 9. Rippenknorpels nach kaudal zum Tuberculum pubicum.

Der Musculus transversus abdominis ist der am tiefsten gelegene seitliche Bauchmuskel. Er zieht von der Innenseite der unteren Rippenknorpel, der Fascia thoracolumbalis, des Arcus iliopectineus und der Crista iliaca horizontal in die Linea alba. Kaudal gehen auch von ihm Fasern in den Musculus cremaster über. Die Fascia transversalis trennt die vordere Bauchwand vom extraperitonealen Fettgewebe. An der hinteren Bauchwand geht die Fascia transversalis in die Fascia thoracolumbalis über.

Die Aponeurosen der drei seitlichen Bauchmuskeln bilden die Rektusscheide. Die Rektusscheide ist demnach eine Hülle aus Sehnenplatten, die man in ein vorderes und ein hinteres Blatt aufteilen kann. Das hintere Blatt liegt lediglich an den oberen drei Vierteln der Rektusscheide vor. Unterhalb der horizontalen Linea arcuata besteht die Rektusscheide nicht mehr aus zwei voneinander trennbaren Blättern. An dieser Stelle treten die Arteria und Vena epigastrica inferiora durch den Musculus rectus abdominis.

Oberhalb der Linea arcuata wird das vordere Blatt der Rektusscheide von den Aponeurosen des Musculus obliquus externus und internus abdominis gebildet. In das hintere Blatt ziehen Anteile der Aponeurosen des Musculus obliquus internus abdominis und des Musculus transversus abdominis. Unterhalb der Linea arcuata strahlen die Aponeurosen aller drei seitlichen Bauchmuskeln in das vordere Blatt der Rektusscheide. Unterhalb des Musculus rectus abdominis liegt diesem dann nur noch die Fascia transversalis und das parietale Peritoneum zu Grunde.

Vordere Bauchmuskeln

Zu den vorderen Bauchmuskeln zählen der Musculus rectus abdominis und der Musculus pyramidalis. Diese beiden Muskeln sind fast vollständig von der Rektusscheide, die aus den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln gebildet wird, umhüllt. Die einzige Ausnahme bildet die Rückseite des untersten Viertels des Musculus rectus abdominis.

Unterhalb der Linea arcuata liegt nämlich lediglich die Fascia transversalis und das Peritoneum parietale. Weiter kranial liegt zwischen Fascia transversalis und Musculus rectus abdominis noch das hintere Blatt der Rektusscheide. Ein Stück tiefer als die Fascia transversalis findet man in der vorderen Bauchwand nur noch extraperitoneales Fettgewebe und das Peritoneum.

Der Musculus rectus abdominis ist ein paariger, vertikal verlaufender Bauchmuskel der vorderen Bauchwand. Die beiden Muskelstränge werden von der median liegenden Linea alba vertikal getrennt. Der Name “Musculus rectus abdominis” bedeutet übersetzt “gerader Bauchmuskel”. Tatsächlich verlaufen die einzelnen Muskelfasern des Musculus rectus abdominis geradlinig über die Bauchwand.

Auf beiden Seiten besteht der Musculus rectus abdominis aus vier fleischigen Muskelbäuchen, die durch drei schmale Sehnenzüge, den Intersectiones tendineae, voneinander getrennt werden. Bei Menschen mit wenig Körperfettanteil kann man diese Muskelbäuche des Musculus rectus abdominis gut durch die Fascia abdominalis superficialis hindurch als Sixpack erkennen.

Der Musculus pyramidalis ist ein kleiner dreieckiger Muskel, der vor (anterior) dem Musculus rectus abdominis liegt. Bei ungefähr 20% der Menschen kommt er gar nicht vor und ist damit ein inkonstanter Muskel. Der Musculus pyramidalis verläuft innerhalb der Rektusscheide. Er entspringt am knöchernen Becken; genauer gesagt an der Symphysis pubis und der Crista pubica. Seine Muskelfasern verlaufen dann in superomedialer Richtung, um an der Linea alba anzusetzen. Bei Kontraktion spannt er die Linea alba.

Zwischen der Fascia transversalis und dem parietalen Blatt des Peritoneums verlaufen Strukturen, die von abdominal aus gesehen Peritonealfalten und Fossae aufwerfen. Das Ligamentum umbilicale medianum ist ein Bindegewebszug an der Stelle, wo in der Embryonalentwicklung vorher der Urachus verlief.

Das Ligamentum umbilicale medianum wirft eine Peritonealfalte, die Plica umbilicalis mediana, auf. Neben der Plica umbilicalis mediana liegen auf beiden Seiten die Fossae supravesicales, die lateral wiederum an die Plica umbilicalis medialis grenzen. Die Plica umbilicalis medialis wird vom Ligamentum umbilicale mediale aufgeworfen. Das Ligamentum umbilicale mediale entspricht der obliterierten Arteria umbilicalis.

Lateral neben der Plica umbilicalis medialis befindet sich auf beiden Seiten die Fossa inguinalis medialis, die noch weiter lateral wiederum von der Plica umbilicalis lateralis begrenzt wird. Die Plica umbilicalis lateralis wird von den Vasa epigastrica inferiora aufgeworfen. Lateral der Plica umbilicalis lateralis liegt die Fossa inguinalis lateralis.

Nerven und Gefäße

Wie wir gerade festgestellt haben, ist die anterolaterale Bauchwand eine sehr große anatomische Struktur, die aus mehreren Schichten von Haut, Bindegewebe und Muskeln besteht. Jeder dieser Abschnitte benötigt eine ausreichende Blutversorgung. Die arterielle Versorgung der anterolateralen Bauchwand kann man in ein oberflächliches und ein tiefes System unterteilen.

Zu den oberflächlichen arteriellen Ästen zählen die folgenden:

• Die Arteria musculophrenica, die ein Ast der Arteria thoracica interna ist. Sie versorgt den oberen Anteil der oberflächlichen anterolateralen Bauchwand.
• Die Arteria epigastrica superficialis und lateral neben ihr die Arteria circumflexa ilium superficialis. Beide stammen aus der Arteria femoralis und versorgen den unteren Anteil der oberflächlichen Bauchwand.

Zu den tiefen Ästen der anterolateralen Bauchwand gehören die folgenden Arterien:

• Die Arteria epigastrica superior, ein Endast der Arteria thoracica interna. Sie verläuft innerhalb der Rektusscheide hinter dem Musculus rectus abdominis nach kaudal und versorgt den oberen Anteil der tief liegenden anterolateralen Bauchwandstrukturen.
• Die Arteria epigastrica inferior und die Arteria circumflexa ilium profunda, die beide Äste der Arteria iliaca externa sind. Sie versorgen den unteren Anteil der tief liegenden Strukturen in der Bauchwand. Die Arteria epigastrica inferior durchstößt die Fascia transversalis und zieht in die Rektusscheide hinein. Danach anastomosiert sie mit der Arteria epigastrica superior.
• Die zehnte und elfte Arteria intercostalis und die Arteria subcostalis, die die seitlichen Anteile der Bauchwand versorgen.

Es gibt ein ganzes Netzwerk von oberflächlichen Venen, die vom Bauchnabel aus in die Peripherie verlaufen. Außerdem gibt es hier eine Vielzahl von kleineren paraumbilikalen Venen, die erstere miteinander verbinden. Die tiefen Venen der anterolateralen Bauchwand begleiten die entsprechenden Arterien.

Die Haut und das Peritoneum der anterolateralen Bauchwand werden von den Spinalnerven der Segmente Th7 bis L1 innerviert. Nach lateral und nach anterior geben sie auf ihrem Weg nach inferomedial Hautäste ab. Die Muskeln der vorderen Bauchwand werden von den unteren sechs thorakalen Spinalnerven, dem Nervus iliohypogastricus und dem Nervus ilioinguinalis innerviert.

Leistenkanal

Die vordere Bauchwand bildet in der Regio inguinalis auf jeder Seite einen schmalen Tunnel, den Leistenkanal - auch Canalis inguinalis genannt. Dieser schräge intramuskuläre Kanal kann beim Erwachsenen zwischen 3 und 5 cm lang sein. In der Fetalperiode dient der Leistenkanal als Durchtritt für die zunächst intraabdominell angelegten Hoden. Sie wandern im Laufe der Kindesentwicklung durch den Leistenkanal in ihre Zielposition, das Scrotum.

Der Leistenkanal hat seinen Ursprung superolateral im Anulus inguinalis profundus. Der Anulus inguinalis profundus liegt an der medialen Hälfte des Ligamentum inguinale. Der Leistenkanal zieht von dort nach medial und mündet im Anulus inguinalis superficialis, der sich ungefähr 1 cm superolateral vom Tuberculum pubicum befindet.

Bei Frauen zieht das Ligamentum teres uteri durch den Kanal. Bei Männern der Funiculus spermaticus, der den Ductus deferens, die dazugehörigen Gefäße und Nerven, Lymphgefäße und Bindegewebe enthält. Sowohl der Anulus inguinalis superficialis als auch der Anulus inguinalis profundus stellen Schwachstellen in der Bauchwand dar. Diese Stellen sind prädisponiert für Leistenhernien.

Faszien

Analog zur anterolateralen Bauchwand, befindet sich auch in der posterioren Bauchwand unterhalb der Haut und des subkutanen Fettgewebes eine Faszie; die Fascia thoracolumbalis. Die Fascia thoracolumbalis ist eine große, rautenförmige Struktur aus Bindegewebe, die von thorakalen und lumbalen Anteilen der Fascia profunda gebildet wird und nach anterior in die Fascia transversalis übergeht.

Man kann die Fascia thoracolumbalis in drei Blätter aufteilen: ein vorderes, ein mittleres und ein hinteres Blatt. Die autochthone Rückenmuskulatur liegt zwischen dem hinteren und dem mittleren Blatt der Faszie. Der Musculus quadratus lumborum dagegen befindet sich zwischen mittlerem und vorderem Blatt.

Anterior des vorderen Blattes der Fascia thoracolumbalis verläuft der Musculus psoas major mit seiner Psoasfaszie.

Muskeln

Die posteriore Bauchwand wird vom 12. thorakalen und von allen fünf lumbalen Wirbelkörpern zusammen mit den entsprechenden Disci intervertebrales verstärkt. Je nach anatomischer Variante verstärken zudem drei bis vier Muskeln die hintere Bauchwand: der Musculus psoas major, der Musculus iliacus, der Musculus quadratus lumborum und der Musculus psoas minor.

Der Musculus psoas major ist ein dreieckiger, paariger Muskel, der sich paravertebral an der hinteren Bauchwand befindet. Zusammen mit dem Musculus iliacus bildet er den Musculus iliopsoas, den stärksten Hüftbeuger des menschlichen Körpers. Man benötigt den Musculus iliopsoas zum Stehen, Gehen oder Laufen.

Der Musculus quadratus lumborum setzt medial an den Processus costales von L1-L4 und kranial am Unterrand der 12. Rippe an. Auch er ist ein paariger Muskel, der die kaudalen Verbindungen des Diaphragmas stabilisiert. Kontrahiert er sich einseitig, dann bewirkt er eine Lateralflexion des Rumpfes. Eine beidseitige Kontraktion senkt den Brustkorb bei der Inspiration und streckt den Rumpf.

Der Musculus psoas minor ist ein inkonstanter Muskel, der nur bei etwa 40% der Bevölkerung vorkommt. Seine einseitige Kontraktion führt zu einer schwachen Lateralflexion des Rumpfes.

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Nerven und Gefäße

Äste der Aorta descendens versorgen die hintere Bauchwand. Dazu gehören die paarige Arteria subcostalis, die unterhalb der 12. Rippe entlang zieht, und vier paarige Arteriae lumbales. Ab und zu kann auch ein fünftes Paar solcher Lendenarterien vorhanden sein. Diese entspringen in solchem Fall meist aus der Arteria sacralis mediana. Die Arteria subcostalis und die Arteriae lumbales anastomosieren zum einen miteinander, aber auch mit der Arteria epigastrica superior, den unteren Arteriae intercostales und der Arteria iliolumbalis.

Das venöse Blut der hinteren Bauchwand fließt über die Venae lumbales in die Vena cava inferior.

Darüber hinaus verläuft eine Vielzahl von Nerven und Gefäßen in der Nähe der hinteren Bauchwand durch die Bauchhöhle. Dazu gehören die Aorta abdominalis und ihre Hauptäste, die Vena cava inferior und ihre Zuflüsse, der Plexus lumbalis, der Truncus sympathicus und sympathische Nervenplexus. Der Plexus lumbalis wird von Nervenfasern der Spinalnerven aus L1-L4 und Th12 gebildet. Diese Fasern vernetzen sich an der Vorderseite des Musculus psoas major.

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