Video: Weibliches Perineum

Ich wette, du erinnerst dich noch genau an den Sexualkundeunterricht
in der Schule früher. Kondome, Bananen und das Gerede über Bienchen und Blümchen. Echt peinlich. Die einzelnen Strukturen des weiblichen Geschlechtsorgans zu benennen war richtig stressig, denn man musste ja erstmal herausfinden, wo oben und unten ist. Aber keine Sorge, in diesem Tutorial muss dir gar nichts peinlich sein, denn wir sprechen heute, ganz erwachsen, über alle wichtigen Strukturen des weiblichen Perineums.

Also, worum geht es heute genau?

Als erstes wollen wir uns die Begrenzungen des Perineums ansehen. Dieser Bereich wird durch eine gedachte Linie, die zwischen den beiden Sitzbeinhöckern verläuft, in zwei Regionen unterteilt. In die Regio analis und in die Regio urogenitalis.

Die Regio urogenitalis besitzt einen oberflächlichen und einen tiefen Dammraum, die wir uns beide genauer anschauen werden. Die Oberflächenanatomie der Regio urogenitalis steht auch auf unserer To-do-Liste und am Ende des Videos zeige ich dir, wie immer, ein klinisches Beispiel.

Wir starten mit den Begrenzungen des Perineums. Die gute Nachricht gleich vorweg. Wenn du verstanden hast, wo sich die Perinealregion genau befindet, dann ist die restliche Anatomie in diesem Bereich ein Kinderspiel.

Auf unserer Abbildung hier, siehst du den Rumpf und den Beckengürtel aus zwei unterschiedlichen Perspektiven. Einmal von ventral und einmal von lateral. Das Perineum befindet sich kaudal des Beckens und wird vom Diaphragma pelvis nach innen bzw. nach kranial begrenzt. Die Haut und die Fascia perinealis begrenzen das Perineum nach außen bzw. nach kaudal.

Wir ändern jetzt die Ansicht auf das Becken und bringen unsere Patientin in die sogenannte Steinschnittlage. Damit ist eine Lagerungsposition gemeint, bei der die Person mit gespreizten Beinen flach auf dem Rücken liegt. Beide Knie sind angewinkelt.

Zurück zum Perineum. Die innere Begrenzung wird auch “Dach des Perineums” genannt. Gemeint ist der Beckenboden, auf den wir hier von kaudal blicken.
Er wird durch die paarigen Musculi levatores ani und coccygei gebildet.
Zu seinen Aufgaben zählt das Stützen der Beckenorgane und die Aufrechterhaltung des intraabdominellen Drucks. Der Beckenboden spielt außerdem eine bedeutende Rolle bei der Harn- und Stuhlkontinenz.

Wie du siehst, hat das Diaphragma pelvis zwei Öffnungen. Durch den runden Analkanal tritt das Rektum und durch den u-förmigen Hiatus urogenitalis die Urethra und die Vagina.

Zur äußeren Begrenzung des Perineums gibt es gar nicht so viel zu erzählen. Sie besteht aus Haut und Faszien, geht in die Haut des Oberschenkels über und endet an den Glutealfalten.

Von ventral wird das Perineum durch die Symphysis pubica begrenzt. Sie markiert den ventralen Beginn der Dammregion und ist jetzt in grün hervorgehoben. Genau gegenüber liegt das Os coccygis. Seine Spitze ist die dorsale Begrenzung. Zur besseren Orientierung siehst du hier das Os sacrum in blau markiert, das direkt an das Os coccygis angrenzt. Die laterale Begrenzung wird vom Tuber ischiadicum der beiden Hüftknochen gebildet.

Die Rami ischiopubici verbinden die Symphysis pubica mit den Tubera ischiadica und begrenzen das Perineum von anterolateral. Die posterolaterale Begrenzung übernehmen die Ligamenta sacrotuberalia.

Durch die Begrenzungen erinnert die Form des Perineums an einen Diamanten. Die Interischiallinie, die horizontal zwischen den beiden Tubera ischiadica verläuft, teilt diesen Bereich in die Regio analis und in die Regio urogenitalis. In der Mitte dieser Linie befindet sich der Dammkörper, genau im Zentrum des Perineums. Er liegt ventral des Anus und dorsal des Scheidenvorhofs, dem Vestibulum vaginae. Diese fibromuskuläre Struktur ist der Ansatzpunkt einiger Dammmuskeln, die wir nachher noch genauer besprechen.

Doch vorher werfen wir noch einen Blick auf die Regio analis. Man nennt diesen Bereich auch Regio anorectalis. Die Begrenzung wird durch die Interischiallinie, die Ligamenta sacrotuberalia, die Spitze des Steißbeins und die Tubera ischiadica gebildet.

Im Vergleich zur männlichen Analregion ist die weibliche deutlich breiter. Der Grund dafür ist zum einen der bei Frauen größere Abstand zwischen den beiden Tubera ischiadica und zum anderen der größere anteroposteriore Durchmesser, zwischen Schambeinbogen und Steißbeinspitze. Dieser Unterschied zwischen Männern und Frauen macht Sinn, wenn man sich überlegt, dass ein Kind bei seiner Geburt die Beckenhöhle seiner Mutter passieren muss und dafür natürlich Platz braucht.

Kommen wir zum Inhalt der Regio analis. Hier blicken wir von außen auf diesen Bereich. Zu sehen ist neben der Haut nur der Anus, die Öffnung des Analkanals. Entfernt man Haut und Faszien, stößt man auf diese kleine Struktur hier, das Ligamentum anococcygeale anococcygeum. Es erstreckt sich zwischen Anus und dem Steißbein.

Auf diesem Frontalschnitt können wir ein paar tiefer gelegene Strukturen der Regio analis erkennen. Zum Beispiel den Analkanal mit seinem inneren und äußeren Sphinkter. Was man auf diesem Bild auch noch ganz deutlich sieht, ist die rechte und linke Fossa ischioanalis. Dieser paarige Raum ist mit Fettgewebe gefüllt und nimmt den größten Teil der Analregion ein.

Wir wechseln zum vorderen Teil des weiblichen Perineums, der Regio urogenitalis. Dieser Bereich wird durch die Interischiallinie, die Rami ischiopubici, die Symphysis pubica und die beiden Tubera ischiadica begrenzt. Das haben wir ja vorhin schon besprochen.

Die Regio urogenitalis hat einen tiefen und einen oberflächlichen Raum und ist im Vergleich zur Regio analis etwas komplexer aufgebaut. Doch bevor wir uns diese beiden Räume ansehen, zeige ich dir die Dammmembran. Unsere Patientin hat wieder die Steinschnittlage eingenommen, damit wir von kaudal auf den Beckenboden sehen können.

Die Dammmembran ist jetzt grün markiert. Wie du siehst, ist sie ventral mit dem Schambeinbogen, dem Arcus pubicum verbunden und hat nach dorsal hin einen freien Rand. Sie besteht aus zähem Bindegewebe und umschließt den Hiatus urogenitalis des Beckenbodens. Zum besseren Verständnis, wechseln wir wieder unsere Perspektive und blicken jetzt von kranial auf den Beckenboden. Die beiden Öffnungen der Dammmembran sind jetzt deutlich zu erkennen. Durch die kleinere Öffnung zieht die Harnröhre, die größere ist die Scheidenöffnung.

Hier siehst du einen Frontalschnitt durch die Regio urogenitalis. Man erkennt ganz deutlich, wie die Dammmembran den Damm in einen tiefen und einen oberflächlichen Raum unterteilt.

Der tiefe Dammraum wird kaudal durch die Membrana perinei, kranial durch die Fascia inferior des Beckenbodens und lateral durch die Faszie des Musculus obturatorius internus begrenzt. Der Inhalt dieses Raums ist recht überschaubar.
Der Musculus transversus perinei profundus, der das Corpus perineale stabilisiert, ist dort lokalisiert, sowie Anteile der Urethra und der Vagina. Der Sphincter urethrae externus läuft um die Urethra herum und ist für die Willkürmotorik zur Kontrolle der Harnkontinenz verantwortlich. Ventrale Ausläufer von Fettgewebe aus der Fossa ischioanalis befinden sich ebenfalls im tiefen Dammraum.

Das Spatium superficiale perinei ist der oberflächliche Dammraum der Regio urogenitalis. Dieser Abschnitt wird kranial durch die Membrana perinei und kaudal durch die Fascia superficialis perinei begrenzt. Die Fascia superficialis perinei ist eine dünne Bindegewebsschicht und liegt direkt unterhalb des subkutanen Fettgewebes. Die laterale Begrenzung übernehmen die Rami ischiopubici.

In diesem Raum befinden sich einige Muskeln, wie zum Beispiel der Musculus bulbospongiosus. Er erstreckt sich beidseits der Vaginal- und Urethralöffnung, vom Corpus perineale zur Symphyse. Auch die Musculi ischiocavernosi sind hier zu finden. Sie ziehen von den Sitzbeinhöckern beidseits zu den Rami ischiopubici.
Der letzte Muskel, der sich im Spatium superficiale perinei befindet, ist der Musculus transversus perinei superficialis, den du jetzt in blau markiert siehst. Die Glandulae vestibulares majores, die sogenannten Bartholin-Drüsen sind ebenfalls hier angelegt. Ihre Aufgabe ist es, die Vagina zu befeuchten. Der distale Abschnitt der Urethra befindet sich ebenfalls hier.

Eine wichtige Struktur fehlt uns noch - die Clitoris. Sie ist im Prinzip das weibliche Äquivalent zum männlichen Penis und ebenfalls im oberflächlichen Dammraum lokalisiert. Sie ist ein hochsensibles, errektiles Organ und spielt bei der sexuellen Erregung eine sehr wichtige Rolle.

Zu den Bestandteilen der Clitoris zählen zwei paarige Strukturen. Das sind zum einen die Klitorisschenkel, auch Crura genannt, die rechts und links mit den Rami pubici inferiores und der Membrana perinealis verbunden sind. Und zum anderen der Bulbus vestibularis, der sich beidseits der Vagina erstreckt. Crura und Bulbus enthalten jeweils erektiles Gewebe, das bei sexueller Erregung durch zunehmenden Bluteinstrom anschwillt.

Beide Klitorisschenkel verlaufen nach anteromedial und verbinden sich. So entsteht eine lenkerförmige Struktur, die man Corpus clitoridis nennt. Darin sind die Copora cavernosa, die Schwellkörper der Klitoris, enthalten. Dieses erektile Gewebe geht in die Klitorisschenkel über. Ventral, dort wo die beiden Klitorisschenkel aufeinandertreffen, befindet sich die Glans clitoridis. Die schauen wir uns nachher noch etwas genauer an.

In der Regio urogentialis gibt es zwei Faszien, die du kennen solltest:
die Fascia superficialis perinei und die Fascia profunda perinei. Beide gehen in die ventrale Bauchwand über. Die perinealen Muskeln und die Klitoris werden von der Fascia profunda perinei umgeben. Die Fascia superficialis perinei besteht aus zwei Blättern. Das oberflächliche Blatt geht in die Camper-Faszie über. Das tiefer gelegene Blatt nennt man auch Colles-Faszie und geht in die Scapra-Faszie über.

Jetzt schauen wir uns die Oberflächenanatomie der Regio urogenitalis an und
starten mit dem Labium majus vulvae, der großen Schamlippe. Weil es sich um eine paarige Struktur handelt nennt man sie Labia majora, bzw. Labia majora pudendi. Diese beiden prominenten Hautfalten liegen beidseits des Scheidenvorhofs. Sie erstrecken sich vom Mons pubis, der aus subkutanem Fettgewebe besteht und ventral der Symphyse lokalisiert ist, nach dorsal in Richtung Dammkörper.

Die Außenseite ist von Haut und Schambehaarung bedeckt. Die Innenseite ist mit glatter, feuchter und haarloser Haut ausgekleidet, die in die Schleimhaut der darunterliegenden Strukturen übergeht. Ein Großteil ihres Volumens besteht aus subkutanem Fettgewebe.

Die ventralen Anteile der Labia majora sind verdickt, laufen zusammen und formen eine Spalte, die sogenannte Commissura labialis anterior. Dorsal bildet sie einen kleinen Kamm. Dieser liegt oberhalb des subkutanem Dammkörpers und wird als Commissura labialis posterior bezeichnet.

Wenn eine Struktur das Wort „major“ im Namen trägt, dann gibt es auch meistens ein kleineres Gegenstück. So ist es auch hier, denn direkt medial der Labia majora befinden sich die Labia minora. Sie werden auch Labia minora pudendi genannt. Anders als die Labia majora, enthalten die Labia minora kein Fettgewebe. Sie bestehen aus spongiösem Bindegewebe und besitzt an ihrer Basis erektiles Gewebe.

Die Lokalisation der Labia minora entspricht ziemlich genau dem darunter liegenden Musculus bulbospongiosus. Darüber liegt eine Schleimhaut, die von speziellen Epithelzellen feucht gehalten wird. Sie ist reich an Talgdrüsen, Nervenendigungen und Blutgefäßen. Beide Labia minora bilden an ihrem kranialen Pol jeweils eine untere bzw. mediale und eine obere bzw. laterale Lamelle.

Die mediale Lamelle geht in das Frenulum clitoridis, die laterale Lamelle in das Preputium clitoridis über. Das Preputium clitoridis nennt man auch Klitorisvorhaut und entspricht der Penisvorhaut des Mannes. Manchmal sind die kleinen Schamlippen dorsal durch eine Querfalte verbunden, die als Frenulum labiorum pudendi oder Fourchette bezeichnet wird.

Kommen wir zum Scheidenvorhof, dem Vestibulum vaginae. Dieser rautenförmige Bereich wird apikal durch die Glans clitoridis, lateral durch die Labia minora und an der Basis durch das Frenulum labiorum pudendi begrenzt.

Das Vestibulum vaginae enthält den Introitus vaginae, den Scheideneingang. Beidseits des Scheideneingangs liegen die Ausführungsgänge der Glandulae vestibulares majores, die man auch unter dem Begriff Bartholin-Drüsen kennt.
Diese Drüsen sezernieren ein muköses Sekret und befeuchten den Scheideneingang bei sexueller Erregung.

Das Ostium urehrae externus, die äußere Öffnung der Harnröhre, ist ebenfalls im Vestibulum vaginae lokalisiert. Rechts und links davon liegen die Ausführungsgänge der Glandulae paraurethrales. Die Glandulae paraurethrales sind funktionell mit der männlichen Prostata zu vergleichen.

Die Glans clitoridis habe ich ja vorhin schon kurz erwähnt. Du siehst sie hier nochmal in grün markiert. Sie ist an der ventralen Vereinigungsstelle der Labia minora lokalisiert und wird normalerweise vom Preputium clitoridis bedeckt.
Dies ist der am stärksten innervierte Bereich der Clitoris und am empfindlichsten für Stimulation.

Unsere letzte Struktur für heute, ist die Raphe perinei. Diese schmale Naht verläuft zwischen den kleinen Schamlippen und dem Anus. Sie befindet sich oberhalb des Dammkörpers und entsteht durch eine Verwachsung während der Embryonalentwicklung.

So, jetzt kennst du alle wichtigen Strukturen des weiblichen Perineums. Welche Bedeutung dieser Bereich in der Klinik hat, schauen wir uns jetzt als Nächstes an.

Auch wenn der weibliche Körper und sein Reproduktionssystem dazu angelegt ist, Kinder zu gebären, gibt es eine Reihe von Dingen, die dabei schief gehen können.

In Bezug auf das Perineum sind das vor allem Dammrisse - die häufigste Geburtsverletzung überhaupt. Das heißt, bei einer vaginalen Geburt kann es durch Überdehnung der dorsalen Vaginalwand zum Einreißen der Haut und dem darunter liegenden Weichteilgewebe kommen. Die Schwere dieser Verletzung kann variieren und wird in vier Grade eingeteilt.

Der Dammriss ersten Grades beschreibt das Einreißen der Dammhaut und des Frenulums der Labia minora. Ein Dammriss zweiten Grades umfasst das Einreißen der Dammhaut, des Frenulums der Labia minora und der Dammmuskulatur ohne Sphinkterbeteiligung. Der Dammriss dritten Grades umfasst das Einreißen der eben genannten Strukturen, der Vaginalschleimhaut und der Analsphinkteren. Grad vier entspricht Grad drei, mit zusätzlichem Einreißen der Analschleimhaut.

Die Folge ist ein geschwächter Beckenboden, der wiederum zu einem Blasen- oder Uterusprolaps führen kann. Den Begriff Dammschnitt hast du sicher schon mal gehört. Episiotomie ist der Fachbegriff dafür. Ein solcher Eingriff erfolgt kurz vor der Geburt des Babys. Dabei wird die inferoposteriore Vaginalwand inzidiert. Bei der medianen Episiotomie wird der Schnitt direkt entlang der Mittellinie gesetzt, bei der mediolateralen Episiotomie posterolateral.

Bei der medianen Episiotomie wird direkt durch den Dammkörper geschnitten. Einige Stimmen behaupten, dass die Heilung einer glatten Narbe besser verläuft als durch einen Riss und dass durch diesen Schnitt das Einreißen begrenzt werden kann.

Andere sind der Meinung, dass ein medianer Schnitt den Riss erst recht in Richtung Analsphinkter lenkt. Die Argumentation für eine mediolaterale Episiotomie ist, dass dadurch ein möglicher Riss von den analen Schließmuskeln weggeleitet werden könnte.

Und schon sind wir am Ende des Tutorials angekommen. Doch bevor wir uns verabschieden, lass uns nochmal kurz zusammenfassen, was wir heute alles gelernt haben.

Mit der Lokalisation des Perineums und den angrenzenden Strukturen sind wir gestartet. Das weibliche Perineum wird innen vom Diaphragma pelvis, außen durch die Haut, ventral von der Symphyse und dorsal von der Spitze des Steißbeins begrenzt. Die laterale Begrenzung übernehmen die beiden Tubera ischiadica. Anterolateral befinden sich die Rami ischiopubici und posterolateral das Ligamentum sacrotuberale.

Die Form des Perineums erinnert an einen Diamanten. Es wird durch eine gedachte Linie, zwischen den beiden Sitzbeinhöckern, in die Regio analis und in die Regio urogenitalis unterteilt. Am Dammkörper setzen aus beiden Regionen viele Strukturen an.

Die wichtigsten Strukturen der Regio analis sind der Anus, das Ligamentum anococcygeale, der Analkanal, die beiden Sphinkteren und die Fossa ischioanalis.
Die Regio urogentalis ist etwas komplexer aufgebaut, denn sie wird durch die Dammhaut in einen tiefen und einen oberflächlichen Dammraum geteilt.

Im tiefen Dammraum befindet sich der Musculus transversus perinei profundus, der Sphinkter urethrae externus und die ventralen Ausläufer des Fettgewebes aus der Fossa ischioanalis.

Zum oberflächlichen Dammraum gehören der Musculus bulbospongiosus, der Musculus ischiocavernosus, der Musculus transversus perinei superficialis, die Glandulae vestibulares majores und die Clitoris mit ihren einzelnen Bestandteilen.

Im Bezug auf die Oberflächenanatomie der Regio urogentialis, haben wir die Labia majora, die Commissura labialis anterior und posterior sowie die Labia minora besprochen. Die medialen Lamellen der Labia minora vereinen sich zum Frenulum clitoridis, die lateralen Lamellen zum Preputium clitoridis. Das Frenulum der Labia minora haben wir uns auch angeschaut.

Weiter ging es dann mit dem Vestibulum vaginae, dem Scheidenvorhof, der den Scheideneingang und das Ostium urethrae externus enthält. In diesem Zusammenhang habe ich dir die Ausführungsgänge der Glandulae vestibulares majores und der Glandulae paraurethrales gezeigt. Über die Glans clitoridis und die Raphe perinei haben wir uns auch unterhalten.

In unserem klinischen Beispiel ging es heute um die häufigste Geburtsverletzung, den Dammriss. Das Ausmaß dieser Verletzung kann durch ein Episiotomie, dem sogenannten Dammschnitt, minimiert werden.

Das war’s für heute! Danke für’s Zusehen und viel Erfolg beim Lernen. Bis zum nächsten Mal!