Video: Uterus und Vagina

Hallo und herzlich willkommen bei Kenhub!

Ich bin Astrid und werde in diesem Tutorial den Uterus und die Vagina besprechen. Beide sind wichtige Organe des weiblichen Fortpflanzungssystems. Im Uterus nistet sich die befruchtete Eizelle ein und wird mit Nährstoffen versorgt. Die Vagina stellt den Geburtskanal und den Ausgang für den Menstruationsfluss dar. Bevor ich jedoch auf diese Funktionen genauer eingehe, werde ich euch den Aufbau des Uterus, der Vagina und der Vulva zeigen.

Wie der Titel schon sagt, beschäftigen wir uns in dem heutigen Tutorial hauptsächlich mit dem Uterus und der Vagina. Wir werden aber auch auf umliegenden Strukturen, wie z.B. Muskeln und Knochen, die diese Organe stützen, eingehen.
In diesem Tutorial betrachten wir das Becken vor allem in der Frontalebene. Hier befinden sich der Uterus, die Eileiter und die Ovarien. Hier unten seht ihr die Vagina frontal angeschnitten. Seitlich zeigen sich einige Beckenknochen und -muskeln. Ich kann hier jedoch nicht auf jede Einzelheit eingehen; dafür empfehle ich euch die anderen Tutorials zu den Beckenorganen und weiblichen Geschlechtsorganen.

Zuerst möchte ich auf die Knochen des weiblichen Beckens eingehen, die auf dieser Abbildung zu sehen sind.
Hier links ist das Os ilium, das Darmbein, in grün markiert. Ihr seht, dass der Uterus sich auf einer Höhe mit dem Os ilium im Becken befindet. Weiter unten ist ein zweiter Hüftknochen angeschnitten, genauer gesagt der Ramus inferior ossis pubis. Das ist der untere Ast des Schambeins.
Den dritten Hüftknochen, das Os ischii, sieht man übrigens nicht auf diesem Bild. Es befindet sich eher dorsal und wird daher von all den hier abgebildeten Strukturen überlagert.

Beginnen wir mit dem ersten Hauptorgan unseres Tutorials, dem Uterus. Auf Deutsch wird er Gebärmutter genannt. Er ist ein längliches Hohlorgan und in etwa 8 cm lang. Er zählt zu den primären weiblichen Geschlechtsorganen, d.h. er ist unabdingbar für die Fortpflanzung. Hier findet die Einnistung und Versorgung der befruchteten Eizelle statt.

Ich zeige euch im Folgenden die verschiedenen anatomischen Abschnitte des Uterus, die aus dieser Perspektive sichtbar sind. Danach werde ich noch auf seine Topographie eingehen.

In dieser Abbildung ist der Fundus, also der Gebärmuttergrund, in grün markiert. Die Bezeichnung „Grund“ ist hier vielleicht etwas verwirrend, da der Fundus oberhalb der Zervix und der Vagina liegt. Wenn sich eine Frau allerdings bei einer Vaginaluntersuchung in Steinschnittlage befindet, ist der Fundus am weitesten weg vom Untersucher - dann macht der Name durchaus Sinn. Bei der Steinschnittlage liegt die Patientin auf dem Rücken, beugt ihre Hüften und abduziert sie leicht. So bekommt der Untersucher freie Sicht auf die Perianal- und Urogenitalregion.
Der Höhenstand des Fundus ist bei der Beurteilung des Wachstums eines Feten von besonderer Bedeutung. Bis zur 36. Schwangerschaftswoche steigt der Fundus in Richtung des Rippenbogens an, sodass man aus seinem Stand in etwa den Schwangerschaftsmonat abschätzen kann. In den letzten Wochen vor der Geburt sinkt er übrigens wieder leicht ab, da das Köpfchen des Kindes in das Becken eintritt.
Zwischen Fundus und Zervix befindet sich der Körper des Uterus, das sogenannte Korpus. Es stellt einen großen Teil des Uterus dar und ist der eigentliche Ort des Wachstums des Feten.

Der Uterus hat zwei Öffnungen oder Muttermunde. Sie werden als innerer und äußerer Muttermund bezeichnet. Der innere Muttermund stellt die Öffnung der Zervix in das Korpus des Uterus dar. Der äußere Muttermund hingegen ist die Öffnung der Zervix in die Vagina. In der Fachsprache sind das das Ostium uteri internum bzw. externum. Die Zervix besitzt einen etwa 2,5 cm langen Kanal, der in die Vagina öffnet.

Gehen wir noch einmal die Abschnitte des Uterus durch: Oben liegt der Fundus. Das ist das Corpus, der Gebärmutterkörper, daraufhin folgt eine kurze, enge Übergangsregion, der Isthmus - auch Gebärmutterenge genannt. Der Isthmus geht dann schließlich in die Zervix über. Diese ist wortwörtlich der Hals des Uterus und zugleich sein kaudalster Teil. Sie liegt subperitoneal und verbindet das Corpus mit der Vagina.
In der Zervix verläuft der Zervixkanal, wie wir vorhin schon gelernt haben. Sein unterer Teil ragt in die Vagina hinein ; er wird Portio vaginalis genannt. Die übrige Zervix befindet sich über der Vagina, man sagt deshalb Portio supravaginalis dazu. Nur die Portio supravaginalis ist über das Parametrium im Becken verankert.

Nachdem wir die Abschnitte des Uterus besprochen haben, möchte ich jetzt auf die Topographie eingehen. Ich zeige euch dabei Organe, die funktionell oder anatomisch mit dem Uterus in Verbindung stehen.

In dieser Abbildung seht ihr den Eileiter, die Tuba uterina. Diese schlauchförmige Struktur entspringt dorsolateral am Fundus und reicht bis zum Ovar. Sie verbindet somit das Ovar mit dem Uterus. Aus dem Ovar wandert die Eizelle durch den Eileiter und wird hier fertilisiert, d.h. hier verschmilzt sie mit der Samenzelle. Die befruchtete Eizelle wandert dann weiter zum Uterus und nistet sich dort ein.
Eine Einnistung der befruchteten Eizelle ist auch im Eileiter möglich, man spricht dann von einer Eileiterschwangerschaft oder Tubargravidität. Sie ist eine gefürchtete Form der Schwangerschaft, da sie unerkannt zu schweren Komplikationen bis hin zum Tod der Schwangeren führen kann.

Das Ovar, auf Deutsch Eierstock, ist die Keimdrüse der Frau. Hier findet die Produktion der Eizellen oder Oozyten statt. Zugleich gibt es als endokrine Drüse zwei Geschlechtshormone ab, nämlich Östrogen und Progesteron.
Das Ovar liegt in der Fossa ovarica, einer Vertiefung des lateralen Beckens. Diese liegt unterhalb der A. iliaca externa und ventral des Harnleiters und der A. iliaca interna.

Da ich eben den Harnleiter angesprochen habe, zeige ich ihn euch auch noch kurz – hier ist er in grün markiert. Fachsprachlich heißt er Ureter. Ihr seht, dass er dorsal des Eileiters und Ovars verläuft.
Der Harnleiter ist Teil des Harnwegsystems und entspringt am Nierenbecken. Er leitet den Urin von dort in die Harnblase weiter. Im Verlauf überkreuzt er die äußeren Iliakalgefäße, wie ihr hier sehen könnt.

Zu den äußeren Iliakalgefäßen zählt zum einen die A. iliaca externa, die äußere Darmbeinarterie. Sie ist einer der zwei Hauptäste der A. iliaca communis, die wiederum aus der Aortenbifurkation entsteht. Die A. iliaca externa versorgt v.a. die untere Extremität mit frischem Blut.

Parallel unter ihr läuft die gleichnamige V. iliaca externa, die äußere Darmbeinvene. Sie ist die intraabdominelle Fortsetzung der V. femoralis aus dem Oberschenkel. Die V. iliaca externa schließt sich mit der V. iliaca interna zusammen und bildet mit ihr die V. iliaca communis. Diese Vene fließt wiederum in die V. cava inferior.
Beide Iliakalgefäße verlaufen kraniolateral des Uterus und des Ovars und werden vom Harnleiter überkreuzt, wie wir bereits gelernt haben.

Zahlreiche Bänder sorgen dafür, dass der Uterus im Becken gut verankert ist. Eines der wichtigsten ist das Lig. teres uteri, das runde Gebärmutterband. Es entspringt von beiden Seiten des Uterus an den Tubenwinkeln und zieht von dort nach ventral, um in den Anulus inguinalis profundus einzutreten. Von hier verläuft es im Leistenkanal zu den großen Schamlippen. Es fixiert den Uterus also nach ventral und verbindet ihn mit der Leiste. Dieses Band ist von großer Bedeutung, da es die Anteflexion des Organs sicherstellt. Es sorgt also für die Krümmung des Uterus nach ventral.

Ein weiteres wichtiges Band ist das Lig. transversum cervicis, das quere Halsband. Es ist auch unter dem Namen Lig. cardinale uteri oder Mackenrodt-Band bekannt. In dieser Abbildung ist es in grün markiert. Es kann als Fortsetzung des Lig. latum uteri, des breiten Gebärmutterbands, angesehen werden, wobei ihr dieses Band hier nicht sehen könnt.

Das Lig. transversum cervicis ist eine Peritonealduplikatur, die den Uterus, die Ovarien und die Eileiter mit den lateralen Beckenwänden und der Faszie des M. obturatorius internus auf Höhe der Spinae ischiadicae verbindet. Es hält außerdem die Zervix mit dem lateralen Gewölbe der Vagina zusammen und geht in das Parakolpium über, das die Vasa uterina umgibt. Wir werden dieses später noch genauer kennenlernen.
Diese Struktur hier unten ist übrigens kein Gefäß, sondern der Harnleiter. Aufgrund dieser engen Beziehung kann der Harnleiter bei einer operativen Entfernung des Uterus, einer sogenannten Hysterektomie, leicht verletzt werden.

Der Uterus wird durch zwei große Beckenorgane begrenzt: durch das Rektum oder Mastdarm auf der einen Seite und die Harnblase auf der anderen Seite. Die Harnblase befindet sich dabei ventral des Uterus, das Rektum dorsal. Links seht ihr das Rektum hinter dem Fundus des Uterus. Die Verhältnisse sind im Sagittalschnitt rechts jedoch besser dargestellt. Die Anteflexion des Uterus ist auch gut zu sehen, da das Korpus und der Fundus auf der Harnblase zum Liegen kommen.

Machen wir weiter mit der Vagina, der Scheide. Wie der Uterus auch zählt sie zu den primären weiblichen Geschlechtsorganen. Sie ist ein muskulärer Schlauch, der den Uterus mit der Vulva verbindet. Sie ist in etwa 8-10 cm lang. Die Vagina hat verschiedene Funktionen: Sie ermöglicht den Geschlechtsverkehr, indem sie den Penis und die ausgestoßenen Samenzellen aufnimmt. Durch sie erfolgt zudem der Abfluss der Menstruation. Sie dient als Geburtskanal, d.h. bei der Entbindung gelangt das Kind durch sie nach außen. Ein charakteristisches Merkmal der Vagina ist ihr saures Milieu, es hat in etwa einen pH-Wert von 4. Die Ursache sind Bakterien in der Vaginaflora, die Zucker zu Milchsäure verstoffwechseln. Das saure Milieu wirkt der Ansiedlung von Bakterien und somit aufsteigenden Infektionen entgegen.

Der Vaginalkanal steht mit verschiedenen Strukturen in anatomischer Beziehung und wird von Fettgewebe und Muskeln umgeben. Im Folgenden möchte ich auf diese Topographie genauer eingehen.

Das Gewebe, das die Vagina umgibt, wird als Parakolpium bezeichnet. Es besteht hauptsächlich aus Fett- und Bindegewebe und Gefäßen. Es geht kranial nahtlos in das Parametrium des Beckens über.

Der M. obturatorius internus, auf Deutsch innerer Verstopfermuskel, hat seinen Ursprung an der Membrana obturatoria und dem Ramus ischiopubica. Er verlässt das kleine Becken durch das Foramen ischiadicum minus und setzt dann am Trochanter major des Femurs an. Wie wir vorhin gelernt haben, ist der Muskel eng mit dem Lig. transversum cervicis verbunden.

Kaudomedial davon liegt der M. levator ani, der Afterheber. Er besteht aus drei Teilen: dem M. puborectalis, M. pubococcygeus und M. iliococcygeus. All diese Muskeln haben ihren Ursprung an verschiedenen Strukturen des kleinen Beckens. Einige der Muskelfasern des M. levator ani schlingen sich um die Vagina, meistens sind das Fasern des M. pubococcygeus. Sie werden dann „M. pubovaginalis“ genannt.
Der M. levator ani ist eigentlich ein muskulotendinöses Blatt, das den Beckenboden bildet und somit die Organe und Strukturen des Beckens stützt. Er ist auch gemeint, wenn laienhaft von der „Beckenbodenmuskulatur“ gesprochen wird - ein Begriff, den sicher alle unter euch kennen, die Geburtsvorbereitungs-, Yoga- oder Pilates-Kurse besucht haben! Der M. levator ani ist für die Miktion, Defäkation und Kontinenz von großer Bedeutung.

Weitere Muskelfasern des M. levator ani verlaufen zum Centrum tendineum perinei, der Bindegewebsplatte des Damms. Der jetzt markierte Muskel ist der M. transversus perinei profundus, der tiefe quere Dammmuskel. Er befindet sich in der Dammregion, hat seinen Ursprung am unteren Sitzbeinast und setzt am kontralateralen Muskel an. Seine Aufgabe besteht darin, das Centrum tendineum perinei zu fixieren; außerdem unterstützt er die Miktion.
Bei Frauen verläuft die Vagina durch den M. transversus perinei profundus hindurch. Wie ihr hier seht, durchtritt auch die A. bulbi vestibuli, ein Ast der A. pudenda interna, den Muskel etwa auf dieser Höhe.

Die Vulva umfasst das gesamte äußere Genital der Frau. Ihre lateinische Bezeichnung „Pudendum femininum“ bedeutet wörtlich übersetzt „die Schamregion der Frau“.
Zur Vulva gehört der Mons pubis, der Schamhügel, der aus einer Ansammlung von subkutanem Fettgewebe ventral der Symphyse besteht. Auch Männer besitzen einen Mons pubis, welcher jedoch bei weitem nicht so ausgeprägt ist. Darüber hinaus zählen die Labia majora und minora, die großen und kleinen Schamlippen, sowie die Klitoris dazu. Die äußeren Öffnungen der Harnröhre und der Vagina, in der Fachsprache Meatus urethrae externus und Introitus vaginae genannt, gehören auch zur Vulva.
Die Gesamtheit der Strukturen, die sich zwischen den kleinen Schamlippen befinden, werden als Vestibulum vaginae oder Scheidenvorhof bezeichnet. In dieser Abbildung ist der Vorhof auf Höhe des Introitus vaginae in grün markiert. Der Meatus urethrae externus liegt ventral dieses Querschnitts, daher könnt ihr ihn hier nicht sehen.

In dieser Abbildung ist der Bulbus vestibuli, der Vorhofschwellkörper, markiert. Er befindet sich lateral des Scheidenvorhofs im Beckenboden. Er wird von der gleichnamigen A. bulbi vestibuli versorgt. Der Bulbus vestibuli ist Teil der inneren Klitoris und das Äquivalenz des Corpus spongiosum penis bei der Frau. Wie beim Penis füllt sich der Bulbus während der sexuellen Erregung mit Blut und schwillt an.

Der Bulbus verläuft entlang der lateralen Wand des Scheidenhofs, medial des M. bulbospongiosus und des Crus clitoridis.

Oberhalb des Bulbus befindet sich der kleine Schwellkörpermuskel, der M. bulbospongiosus. Das ist ein oberflächlicher Muskel, der seinen Ursprung am Centrum tendineum perinei und der Faszie des Bulbus hat. Sein Ansatz liegt am Corpus cavernosum der Klitoris. Das Corpus cavernosum ist ein paariger Schwellkörper, der sich nach ventral zum Körper der Klitoris vereint. Der M. bulbospongiosus dient der Erektion der Klitoris und der Kontraktion der Vagina beim Orgasmus. Außerdem trägt er bei Frauen und Männern zur Entleerung der Harnröhre bei der Miktion bei.

Lateral des M. bulbospongiosus läuft die A. perinealis, die Dammarterie. Sie ist ein Ast der A. pudenda interna und liegt in der oberflächlichen Dammregion. Dort wandert sie zwischen dem M. bulbospongiosus und dem M. ischiocavernosus hindurch. Aus der A. perinealis gehen die A. transversa perinei und die Aa. labiales posteriores hervor.

Der eben angesprochene M. ischiocavernosus oder Sitzbein-Schwellkörpermuskel, entspringt der Innenseite der Tuberositas ischii. Anschließend setzt er an das Crus clitoridis an, welches er auch bedeckt. Seine Aufgabe ist die Flexion des Anus und die Kontraktion der Vagina während des Orgasmus. Einige von euch kennen vielleicht die sogenannten „Kegel-Übungen“, die den M. ischiocavernosus stärken. In dieser Abbildung seht ihr, wie er entlang der inneren Oberfläche des Beckens Richtung Klitoris verläuft.

Das Crus clitoridis, den Kitzlerschenkel auf Deutsch, zeige ich euch hier noch einmal genauer. Es sind paarige Schwellkörper, die aus dem jeweiligem Corpus cavernosum des Klitoriskörpers hervorgehen. Beide Crura clitoridis verlaufen von dort V-förmig nach dorsal und liegen lateral der Bulbi vestibuli und der Vagina. Bei sexueller Erregung schwellen sie mitsamt den Corpora cavernosa und den Bulbi vestibuli durch verstärkte Blutfüllung an.

Wie vorhin schon gesagt bilden diese Strukturen zusammen den inneren Teil der Klitoris. Der äußere Teil der Klitoris setzt sich aus dem Körper und der Eichel zusammen, auch Corpus und Glans clitoridis genannt. Diese werden fälschlicherweise meistens alleine mit sexueller Erregung in Verbindung gebracht. Beide befinden sich ventral dieser Schnittebene, weshalb wir sie nicht sehen können.

Die Faszie, die all die besprochenen Muskeln und Gewebe umgibt, ist die Fascia perinei - die Dammfaszie. Die Region, die all diese Strukturen beherbergt, wird Dammregion genannt. Die Faszie setzt lateral am Ramus ischiopubicus und ventral am Ligamentum suspensorium clitoridis an.

Bevor ich das Tutorial beende, möchte ich gerne zwei Begriffe erklären, die häufig in der Gynäkologie vorkommen:
Die Infektion und Entzündung der Vagina wird als Vaginitis bezeichnet. Die Patientinnen klagen dann über Schmerzen, Juckreiz, Brennen und vermehrten Ausfluss. Es gibt verschiedene Ursachen für eine Vaginitis, die häufigste im gebärfähigen Alter ist die bakterielle Vaginose. „Vaginose“ an sich beschreibt allgemein ein Ungleichgewicht in der Vaginalflora. Es wird häufig durch das übermäßige Wachstum eines eigentlich physiologischen Keims der vaginalen Flora verursacht. Obwohl „Vaginose“ nur die Fehlbesiedlung der Vagina meint, aber keine Entzündung im eigentlichen Sinne, wird sie in der Klinik meist als Synonym für die Vaginitis verwendet.
Zu den klassischen Erregern einer Vaginose zählen Candidapilze und Trichomonaden. Bei den Bakterien sind es v.a. Gardnerella vaginalis, Chlamydien und Gonokokken. Je nach Erreger wird die Vaginose mit einer antibiotischen oder antimykotischen Therapie behandelt.

Kurz möchte ich noch über Krebserkrankungen der Vagina und des Uterus sprechen: Von besonderer Bedeutung ist dabei das Zervix- und das Vaginalkarzinom. Das Zervixkarzinom ist der Krebs der Zervix, der meist durch eine Infektion mit humanen Papillomaviren verursacht wird. Diese Viren sind weit verbreitet und werden sexuell übertragen. Einige Stämme verursachen dabei nur harmlose Warzen, während andere zur Entstehung von malignen Tumoren beitragen. Es gibt eine Impfung gegen diese „high risk“ HPV-Subtypen, aber da aktuell etwa 80% der Bevölkerung infiziert sind, kommt der Früherkennung von Zervixkarzinomen eine große Bedeutung zu. Diese erfolgt über eine Routineuntersuchung, den sogenannten „PAP-Abstrich“, bei dem Zellen vom äußeren Teil der Zervix gewonnen werden. Nach Anfärbung der Zellen können Veränderungen im Epithel nachgewiesen und im „CIN“ System der zervikalen Dysplasien klassifiziert werden. CIN steht dabei für „zervikale intraepitheliale Neoplasie“.
Das Vaginalkarzinom ist vergleichsweise selten und tritt eher bei Frauen höheren Alters auf. Leitsymptome sind vaginale Blutungen und vermehrter vaginaler Ausfluss.

Das war’s zum Uterus und der Vagina. Ich hoffe, wir hören uns bald wieder.