Resonancia magnética cerebral normal

Introducción

La RM es el estudio imagenológico más sensible cuando se trata de examinar la estructura del cerebro y de la médula espinal. Funciona excitando los hidrógenos tisulares, los cuales a su vez emiten señales electromagnéticas de vuelta al resonador (equipo que realiza este tipo de exámenes). El resonador detecta su intensidad y la traduce a una imagen de resonancia magnética en escala de grises.

Por este motivo, cuando describimos la apariencia de las partes del encéfalo en una imagen de resonancia magnética usamos términos como hiperintenso e hipointenso, teniendo como punto de referencia a la sustancia gris. Esto quiere decir que todo lo que sea más brillante que la sustancia gris es hiperintenso y todo lo que sea más oscuro es hipointenso. Por ejemplo, en todas las secuencias el hueso es la estructura más oscura ya que es la que tiene la menor cantidad de protones (hidrógenos). Por lo tanto, decimos que el hueso es hipointenso.

Vale la pena mencionar que en el estudio de RM se pueden usar contrastes, tales como el gadolinio, es decir se puede realizar un estudio de RM de cerebro con contraste. Los agentes de contraste radiológico aumentan el contraste visual entre la estructura examinada y el tejido circundante.

Las secuencias de RM más utilizadas para la visualización del encéfalo son ponderadas en T1 y en T2, y FLAIR. En términos generales, las secuencias T1 son muy útiles para examinar la anatomía normal del encéfalo, mientras que las T2 sirven más para detectar cambios patológicos en el tejido nervioso. Esto se debe a las características específicas de estas secuencias:

• Secuencia T1: muestra mejor las estructuras con alto contenido de grasa. Así que muestra el LCR como negro, la sustancia gris como gris, la sustancia blanca como blanca, los huesos como negro y el tejido adiposo como blanco.
• Secuencia T2: muestra mejor las estructuras con alto contenido de agua. En esta secuencia el LCR es blanco, la sustancia gris es gris, la sustancia blanca es de un gris más oscuro, los huesos son negros y el tejido adiposo es blanco.

Otro concepto importante es la orientación de la imagen. Para las imágenes coronales y axiales, todo lo que vemos en el lado izquierdo es en realidad el lado derecho del paciente y viceversa. En las imágenes coronales imagina que realizamos cortes de adelante hacia atrás. Para las imágenes axiales, imagina que estás mirando al paciente a través de sus pies, viendo cortes transversales de su interior. Para las imágenes sagitales, por su parte lo que ves del lado izquierdo es anterior y lo que ves del lado derecho es posterior.

Resonancia magnética cerebral: Interpretación paso a paso

La lectura de una RM de cerebro debe hacerse siguiendo un abordaje sistemático desde el centro hacia afuera. Es decir, debemos analizar primero los ventrículos, luego las estructuras subcorticales adyacentes (por ejemplo los núcleos basales), continuar con los lóbulos cerebrales, corteza cerebral, meninges y finalmente el cráneo.

Ventrículos laterales

Los ventrículos laterales son dos cavidades irregulares ubicadas en ambos lados de la línea media del encéfalo. Son las estructuras más prominentes en la mayoría de imágenes axiales del cerebro. Al igual que todo el sistema ventricular, los ventrículos laterales se ven como estructuras hiperintensas en T2, ya que contienen mucho LCR en su interior.

Cada ventrículo lateral es una estructura tridimensional compleja, compuesta por un asta frontal, una porción central, un asta occipital y una temporal.

Las astas frontales son los componentes más grandes del sistema ventricular del encéfalo. En la RM, se ven como dos estructuras laterales cóncavas y simétricas. Sus porciones anteriores se desvían lateralmente de la línea media y se separan entre sí por la rodilla del cuerpo calloso. Posteriormente, se encuentran más cerca ya que se separan únicamente por el septum pellucidum. Las caras laterales de las astas frontales se relacionan directamente con la cabeza y el cuerpo del núcleo caudado.

Las porciones centrales (cuerpos) de los ventrículos laterales rodean los aspectos superiores del tercer ventrículo y del tálamo, siendo paralelos a la línea media y superomedial al cuerpo del fórnix. A nivel del rodete del cuerpo calloso, la porción central del ventrículo lateral desciende formando una estructura triangular llamada trígono colateral. Por lo tanto, el trígono colateral se encuentra inmediatamente lateral al rodete del cuerpo calloso. Luego emite una proyección horizontal posterior llamada asta occipital, así como una proyección anteroinferior llamada asta temporal.

Tercer ventrículo

El tercer ventrículo se encuentra entre los tálamos y debajo del fórnix del encéfalo. Normalmente, se ve como una estructura hiperintensa en forma de hendidura en los cortes axiales de la RM cerebral. Este se comunica con los ventrículos laterales a través de los forámenes interventriculares (de Monro) hacia anterior, y con el cuarto ventrículo por medio del acueducto del mesencéfalo (de Sylvio) hacia posterior.

Una vez que hayamos identificado los ventrículos podemos continuar con su análisis en busca de patologías. Cualquier cambio, ya sea disminución o incremento, en el tamaño de los ventrículos puede indicar patologías del sistema ventricular; como hidrocefalia que los aumenta de tamaño, o tumores, abscesos o hematomas, que los comprimen. Presta atención a cualquier asimetría, desviación de la línea media o desplazamiento. Esto puede indicar efecto de masa, es decir la presencia de una masa que desplaza las estructuras cerebrales y posiblemente causen herniación cerebral. Por lo general estas masas son tumores o hematomas las cuales puedes reconocer como colecciones hiperintensas en la secuencia T2 e hipointensas en la secuencia T1.

Tálamo y núcleos basales

Lateral a los ventrículos nos encontramos con las estructuras subcorticales, el tálamo y los núcleos basales (ganglios basales).

En las imágenes axiales de RM cerebral, el tálamo se ve como una estructura ovoide gris oscura, ubicada inmediatamente lateral al tercer ventrículo y profundo a los ventrículos laterales. El núcleo caudado es un núcleo alargado en forma de C que consta de una cabeza, un cuerpo y una cola. Se encuentra anterior al tálamo y lateral a los ventrículos laterales. La cabeza del núcleo caudado se ubica en la convexidad del asta frontal del ventrículo lateral, mientras que su cuerpo cursa posteriormente por la cara inferior del ventrículo lateral. El cuerpo continúa como la cola del núcleo caudado lateralmente hacia el polo posterior del tálamo. Se dobla ventralmente alrededor del tálamo hasta alcanzar el lóbulo temporal, donde se conecta con el cuerpo amigdalino.

Inmediatamente lateral al tálamo encontramos a la cápsula interna, la cual se ve como una línea cóncava ligeramente más oscura. La concavidad de la cápsula interna está formada por los brazos anterior y posterior de la cápsula interna. Lateral a la cápsula interna se ubica el globo pálido y el putamen, y juntos comprenden el núcleo lenticular. Continuando hacia lateral, la siguiente estructura es una delgada cápsula externa, la cual separa al núcleo lenticular del claustro, una estructura delgada y alargada. El claustro es el núcleo basal más lateral de todos, y lateral a este se ubica la cápsula extrema, la cual separa al claustro de la corteza insular.

Dado que por lo general los núcleos basales tienen apariencia gris oscura, si ves zonas hiperintensas en su lugar, puede ser sugestivo de un accidente cerebrovascular tipo isquémico. La cápsula interna es otro lugar común donde pueden ocurrir lesiones vasculares (accidentes cerebrovasculares hemorrágicos). Por esto es importante revisar cuidadosamente los brazos anterior y posterior de la cápsula interna en busca de zonas hiperintensas. Por otro lado, las zonas hipointensas de los núcleos basales pueden indicar enfermedades neurodegenerativas, como por ejemplo la enfermedad de Parkinson.

Lóbulos cerebrales

En caso de que encuentres alguna alteración en las señales provenientes del tejido encefálico, es útil determinar su ubicación con respecto a los lóbulos del cerebro, ya que algunas condiciones patológicas tienden a suceder en lóbulos específicos. El encéfalo cuenta con seis lóbulos: frontal, temporal, límbico, parietal, insular y occipital. Los lóbulos insular y límbico son de interés particular en la resonancia magnética del cerebro.

El lóbulo de la ínsula se encuentra justo lateral a la cápsula extrema de los núcleos de la base. Es una pequeña porción de la corteza cerebral localizada profundo al punto de encuentro entre los lóbulos frontal, temporal y parietal.

El lóbulo límbico se encuentra profundo al lóbulo frontal y parietal. Es una unidad funcional de lo que comúnmente se conoce como el sistema límbico. El lóbulo límbico consta del hipocampo, cuerpo amigdalino, área subcallosa y del giro cingular.

La formación del hipocampo consta del giro dentado, del hipocampo y del subículo. En un corte coronal, esta formación parece un caballito de mar cuya cabeza empieza con el giro dentado. En las imágenes axiales, es la porción de la corteza temporal que se encuentra inmediatamente lateral al puente. El giro dentado se ubica en la cara medial del lóbulo temporal y continúa medialmente, profundo en el lóbulo temporal, como el hipocampo propiamente dicho. Luego, el hipocampo gira alrededor del giro dentado, formando el piso del asta temporal del ventrículo lateral. Después continúa medialmente como el subículo corto. El giro parahipocampal gira hacia inferior y surge en la cara inferior del encéfalo.

Si en la imagen encuentras atrofia del hipocampo junto con un aumento de señal del mismo en un paciente que está teniendo crisis epilépticas, probablemente estás viendo una esclerosis temporal mesial, una de las principales causas de epilepsia grave del lóbulo temporal. Además, la atrofia del hipocampo es uno de los elementos clave de la demencia (por ejemplo en la enfermedad de Alzheimer).

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El cuerpo amigdalino es una estructura pequeña con forma de almendra ubicada superior y anterior al asta temporal del ventrículo lateral. A nivel del puente se puede encontrar fácilmente como una estructura circular inmediatamente anterior a la cabeza del hipocampo.

El giro subcalloso (área subcallosa) se localiza profundo a la rodilla del cuerpo calloso, mientras que el giro cingular recorre superior al cuerpo calloso a lo largo de toda su cara superior.

Corteza cerebral

Al finalizar el análisis de las estructuras profundas del encéfalo continúa con la corteza cerebral, aquí debes examinar el tejido encefálico como un todo y buscar cualquier alteración en la diferenciación entre la sustancia gris y blanca.

• La pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris y blanca usualmente sucede debido al edema citotóxico, que es una de las consecuencias de la isquemia cerebral (encefalopatía hipóxico-isquémica).
• Si notas lo contrario, por ejemplo la acentuación de la diferenciación entre las masas, debes sospechar edema vasogénico. Esto sucede debido a la disrupción de la barrera hematoencefálica en el tejido cerebral que rodea a los tumores. El resultado final es el edema extracelular que realza la intensidad de la señal emitida por la sustancia blanca.

Si miras la apariencia de los giros cerebrales, verás que normalmente debe haber poco espacio entre ellos, pero fácilmente distinguibles los unos a los otros. Unos surcos más amplios pueden ser indicativos de algunas enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer.

Meninges

Las meninges son las tres membranas que recubren el encéfalo y la médula espinal. De profundo a superficial son: la piamadre, la aracnoides y la duramadre; y delimitan los tres espacios: epidural, subdural y subaracnoideo. Las meninges y los espacios intermeníngeos son especialmente importantes en la traumatología de la cabeza (trauma craneoencefálico).

• Un movimiento de cabeza súbito y de gran amplitud, como ocurre en los accidentes vehiculares, pueden ocasionar la rotura o lesión de las venas puente del encéfalo. Causando la acumulación de sangre entre la duramadre y el encéfalo (espacio subdural) formando un hematoma subdural. En la RM, se puede ver como una colección de sangre en forma de semiluna, usualmente en las convexidades del cráneo.
• La fractura de cráneo puede lesionar una de las arterias meníngeas (siendo más común la arteria meníngea media), lo que ocasiona una salida rápida de sangre separando la duramadre del cráneo y formando un hematoma epidural. Este tipo de hematoma se reconoce como una colección de sangre en forma de lente limitada a las suturas del cráneo, donde la duramadre se adhiere fuertemente al hueso.
• La rotura de un aneurisma cerebral (de los vasos sanguíneos intracraneales) suele ocasionar la hemorragia subaracnoidea, que como su nombre lo indica, quiere decir hemorragia dentro del espacio. subaracnoideo. Esta es una de las patologías neuroquirúrgicas más urgentes debido a su alta mortalidad pudiendo alcanzar hasta el 50% de la población afectada. Esta se diagnostica por medio de la tomografía computarizada (TC) y la angiografía por sustracción digital. Sin embargo, la RM puede ser útil para determinar el lugar de malformaciones vasculares, en caso de que estas sean la causa de la misma (20% de los casos).

Tronco encefálico

El tronco encefálico es el segmento distal del encéfalo que se extiende desde la base del encéfalo hasta la médula espinal. De superior a inferior, el tronco encefálico consta de: el mesencéfalo, el puente y el bulbo raquídeo. Cada uno contiene muchas estructuras importantes, como los núcleos de los pares craneales. El corte axial del mesencéfalo se suele comparar con el famoso personaje de Disney, Mickey Mouse, por su similitud. En muchas imágenes normales solo se distingue claramente la forma del tronco encefálico. No obstante, puedes mapear el tronco encefálico usando el mapa de Mickey Mouse:

• Los pedúnculos cerebrales son representados como las orejas de Mickey. Justo medial a cada pedúnculo encontramos a la sustancia negra.
• Los dos núcleos rojos son representados como los ojos de Mickey, mientras que el núcleo del nervio oculomotor (par craneal III) y el fascículo longitudinal medial comprenden la nariz.
• Por último, el acueducto del mesencéfalo (de Silvio) y la sustancia gris periacueductal, las cuales se encuentran en la porción central del mesencéfalo, forman la boca de Mickey.

El puente conecta el mesencéfalo con el bulbo raquídeo. Al igual que el mesencéfalo, sus características en el corte transversal no son tan claras. Puedes reconocer que estas a nivel del puente ya que su forma se asemeja a un trébol de cuatro hojas y porque podrás ver al cerebelo posicionado posteriormente en lugar de ver al lóbulo occipital. El puente, el cerebelo y la porción petrosa del hueso temporal comprenden una estructura triangular llamada ángulo pontocerebeloso. En las imágenes axiales, este espacio corresponde a la línea que limita al puente y al cerebelo. Es de suma importancia ya que es atravesada por los nervios vestibulococlear y facial (par craneal VIII y VII), cuya función puede alterarse en caso de tumores en esta región (por ejemplo los neuromas acústicos). El bulbo raquídeo es el segmento entre el puente y la médula espinal. Junto con la porción inferior de la cara dorsal del puente forma el piso del cuarto ventrículo, el cual se puede ver como una cisterna cuadrangular hiperintensa entre el bulbo y el cerebelo.

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Cerebelo

El cerebelo se ubica debajo del lóbulo occipital, ocupando la fosa craneal posterior. Consta de un hemisferio derecho y uno izquierdo que están interconectados por un área central llamada vermis. El cerebelo se localiza en la fosa craneal posterior por medio de sus dos proyecciones conocidas como amígdalas cerebelosas.

Si analizamos una imagen axial desde el centro hacia afuera, podemos identificar al vermis como la estructura central. En ambos lados del vermis se encuentra la sustancia blanca profunda del cerebelo, que contiene a los núcleos profundos del cerebelo. De medial a lateral son: el núcleo del fastigio, núcleo globoso, núcleo emboliforme y núcleo dentado. La capa más externa del cerebelo es la corteza cerebelosa. El cerebelo contiene los surcos horizontales profundos, que le dan una apariencia única en las imágenes por RM. En pocas palabras, hacen que el cerebelo parezca una estructura de varias capas compuesta por vainas tisulares horizontales densamente empacadas que están separadas por espacios vacíos.

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