Imaginologia e anatomia radiológica

Raios X

A radiografia é o método de imagem que utiliza Raios X ou ondas eletromagnéticas. Essas ondas passam através do corpo da pessoa, sendo alguns raios absorvidos pelos tecidos e outros não. Estes últimos alcançam o filme radiográfico que está logo atrás do corpo. Isto cria uma imagem bidimensional (plana), chamada de radiografia. Tecidos densos (como os ossos) vão absorver a maioria dos raios e aparecem nas radiografias como brancos, enquanto o ar não bloqueia nenhum raio e aparece preto. Outros tecidos estão dentro dessa escala de cinza. 

Essas regras se traduzem numa linguagem radiográfica básica:

• Densidade ou opacidade se refere às áreas claras (brancas) da imagem. Exemplo: osso úmero 
• Lucência se refere a áreas escuras (pretas) da imagem. Exemplo: ar nos pulmões. 

O Raio X continua sendo uma modalidade de imagem médica amplamente utilizada, já que apresenta resolução espacial e permite a visualização de estruturas que são difíceis de serem percebidas em cortes axiais (secções transversais). A radiografia é utilizada principalmente nos Raios x de tórax, de abdômen e dos ossos.

TC

A tomografia computadorizada (TC), antigamente chamada de tomografia axial computadorizada, é outro método de imagem não invasivo. A TC também utiliza Raios x, mas a máquina é mais avançada. Ela roda ao redor de uma pessoa estacionária e cria múltiplas imagens de cortes transversais, que depois podem ser transformados em uma imagem em 3D. Como a TC utiliza Raios x, as imagens também dependem da densidade dos tecidos. A densidade é expressa em unidades de Hounsfield (HU), que vão de +1000 para os ossos (claros), passando em 0 para a água (cinza) e chegando até -1000 para o ar (escuro). Cada tecido do corpo tem sua densidade normal, que os radiologistas conhecem. Se a densidade está alterada, expressamos isto usando a terminologia da TC: hiperdenso, hipodenso ou isodenso, quando comparado a alguma outra estrutura.

A vantagem da TC em relação ao raio X é a sua capacidade de visualização tridimensional do corpo, fornecendo uma representação mais precisa da área de interesse. Existem várias técnicas de TC, como a TC de fatia única (single slice), a TC helicoidal (espiral) e a TC de múltiplas fatias (multi slice). Essas técnicas oferecem variações nas espessuras dos cortes e nas doses de radiação utilizadas para criar a imagem. As máquinas de TC também podem mudar da “janela óssea” para a “janela de tecidos moles”, dependendo de qual estrutura queremos observar. Além disso, as imagens de TC podem ser feitas com contraste radiológico para ajudar na visualização de determinadas estruturas.

É importante saber como se orientar nas imagens de TC. Para imagens axiais, imagine que você está olhando para a pessoa a partir de seus pés (vendo o corte da TC de baixo para cima), enquanto cada um de vocês está olhando para direções opostas. Então você pode se orientar utilizando a abreviação DAEP para as posições de 9,12,3 e 6 horas de um relógio.   

• 9 - direita 
• 12 - anterior 
• 3 - esquerda
• 6 - posterior 

RM

A RM é uma modalidade imaginológica (imagiológica) que, além da anatomia, pode mostrar alguns processos fisiológicos do corpo (RM funcional). Ela usa campos magnéticos e pulsos de radiofrequência para excitar prótons (íons hidrogênio)  do nosso corpo. Os íons de hidrogênio excitados emitem sinais captados pelo scanner da RM que, baseado na intensidade do sinal, cria uma imagem em escala de cinza. Uma vez que somos feitos principalmente de gordura e de água, tem muito hidrogênio para se detectar!

A densidade desses prótons nos nossos tecidos está relacionada à magnitude do sinal, ou seja densidade aumentada significa sinal aumentado. Grande intensidade de sinal é representada em branco, moderada densidade de sinal, em cinza e baixa intensidade de sinal, em preto. Quando uma estrutura é mais clara do que deveria ser dizemos que ela é hiperintensa. Se ela for mais escura, então é hipointensa. A densidade de prótons está aumentada em alguns tipos de lesões, como edema, infecção, inflamação, desmielinização, hemorragia, alguns tumores e cistos. Em outros tipos, ela está reduzida, como no tecido cicatricial, calcificação, alguns tumores, formação de membranas e cápsulas. Nota importante para os iniciantes: usa-se a palavra densidade para TCs e intensidade para RM, você não deve misturar esses termos nas suas provas!

Identificar as estruturas anatômicas numa ressonância magnética não é tarefa fácil! Veja a nossa apostila de exercícios em resonância magnética gratuita!

A RM não utiliza radiação, pode ser feita com contraste e qualquer plano do corpo pode ser analisado. Apesar de parecer o método de imagem perfeito, tem algumas desvantagens. A RM demora mais que a TC e pode ser desconfortável para algumas pessoas, já que a máquina é muito barulhenta e requer que a pessoa fique dentro de um tubo estreito (problemático para pessoas com claustrofobia). Além disso, a RM é absolutamente contraindicada em pacientes com implantes de metal, devido à intensidade do campo magnético criado. Com todas as suas propriedades, salvo contraindicações, a RM é a melhor técnica de imagem para tecidos moles.  

A RM oferece várias modalidades dentre as quais os radiologistas podem escolher, dependendo de qual estrutura eles querem focar. Os métodos básicos de RM são: 

• T1 - a imagem pesada em T1 mostra melhor estruturas compostas principalmente por gordura (fluidos são escuros / pretos, gordura é clara / branca). .
• T2 - a imagem pesada em T2 apresenta estruturas feitas tanto de água quanto de gordura (gordura e fluidos são claros). 
• PD (densidade de prótons) - Densidade de prótons para o exame de músculos e ossos. 
• FLAIR (inversão recuperação) - Inversão recuperação com atenuação líquida mostra melhor o cérebro. É útil para identificar doenças do sistema nervoso central, como insultos cerebrovasculares, esclerose múltipla e meningite. 
• DWI (difusão) - a imagem pesada em difusão detecta a distribuição de fluidos (extra e intracelular) dentro dos tecidos. Como o balanço entre os fluidos compartimentais está alterado em algumas condições (infartos, tumores), DWI é útil para o estudo estrutural e funcional dos tecidos moles.
• Flow sensitive (sequências sensíveis ao fluxo) - Examina o fluxo dos fluidos corporais, mas sem usar contraste. Este método nos indica se tudo está bem com o fluxo do líquido cerebroespinhal e com o fluxo sanguíneo nos vasos. 

A RM é principalmente utilizada para o estudo dos sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, cardiovascular e para neuroimagem.

Ecografia / Ultrassonografia 

A ultrassonografia utiliza ondas sonoras de alta frequência emitidas por um transdutor através da pele de uma pessoa. O eco do som no contorno das estruturas internas do corpo retorna ao transdutor, que o traduz em uma imagem pixelada no monitor conectado. A densidade dos tecidos define o quão ecogênicos eles são, ou seja a quantidade de som que eles vão ressonar de volta (eco) ou que vai passar através deles.

Tecidos muito sólidos (ossos) são hiperecóicos e são mostrados em branco, tecidos moles são ditos hipoecóicos e são mostrados em cinza e fluidos são anecóicos e são mostrados em preto. O ultrassom mostra o processo em tempo real e é por isso que ele é útil no acesso imediato de determinadas estruturas. Ele tem várias aplicações, como o acompanhamento do progresso da gestação (ultrassom obstétrico), rastreio de patologias (ex: câncer de mama) e exame do conteúdo de órgãos ocos (ex: vesícula biliar). A ultrassonografia ajustada para examinar o fluxo sanguíneo nas artérias e veias é chamada de ultrassom com Doppler, sendo a ultrassonografia transcraniana e carotídea bons exemplos. A primeira examina o fluxo sanguíneo cerebral e a última examina o fluxo nas artérias carótidas.

Imagens da medicina nuclear

As imagens da medicina nuclear são utilizadas para visualizar a função, mais do que as estruturas ou partes do corpo propriamente ditas. Um radiofármaco é administrado ao paciente (intravenoso) e imagens da passagem, acúmulo e excreção deste produto são criadas. Isso nos dá informações sobre as funções dos órgãos em questão. Uma técnica de medicina nuclear bastante comum é a tomografia de emissão de pósitrons (PET scan). O PET pode ser usado para o exame funcional de praticamente qualquer sistema corporal - esquelético, cardiovascular, nervoso, endócrino. Vamos apresentar dois exames comuns como exemplos:

• PET do cérebro - administração de ¹⁸FDG (fluordesoxiglicose radioativo) que usa análogo de glicose e o distribui através do cérebro para avaliar sua atividade. É útil para detectar zonas de hipo ou hiperatividade do córtex cerebral e, sendo assim, para o diagnóstico de condições como a epilepsia, demência, Alzheimer e doença de Parkinson.  
• Perfusão miocárdica - administração de ⁸²Rb (rubídio radioativo) para a detecção do infarto miocárdico ou doença isquêmica coronariana.

Contrastes radiológicos 

Os contrastes são substâncias que interagem especificamente com ferramentas de imagem, aumentando o contraste visual das estruturas do corpo que estão sendo examinadas. Os contrastes absorvem radiação (Raios x, TC),  têm habilidade de se magnetizar (RM) ou alteram a amplitude dos ultrassons (ultrassonografia). A medicina nuclear (PET) utiliza radionuclídeos ou radiofármacos que emitem radiação em direção à máquina de imagem. Materiais comuns de contrastes incluem produtos à base de iodo, bário e gadolíneo. Eles podem ser deglutidos, injetados em um vaso sanguíneo ou usados como enema.

RM do cérebro

Em uma RM do cérebro nós revisamos a anatomia do córtex cerebral (substância cinzenta), substância branca, líquido cefalorraquidiano (LCR), ventrículos, cisternas e ossos do crânio. Lembre-se que, de maneira geral, em uma RM em T1 os fluidos são escuros e a gordura é clara, enquanto que em T2, tanto a gordura quanto os fluidos são claros. Então:  

• Em T1, o córtex é cinza, a substância branca é cinza clara, o LCR é preto e a medula óssea dentro dos ossos é branca.  
• Em T2, o córtex é cinza-claro, a substância branca é cinza escura, o LCR é branco e a medula óssea é cinza clara.

Ao nível dos núcleos caudados, mostrado na imagem acima, as principais estruturas a reconhecer são: os ossos do crânio, os giros corticais, os ventrículos, as estruturas subcorticais e os lobos do cérebro (frontal, temporal, occipital e insular). Primeiro, veja o círculo externo branco, que é a medula óssea dos ossos do crânio, que circundam o cérebro. Movendo internamente, o espaço preto entre os ossos do crânio e o cérebro é uma área ocupada por músculos, seios paranasais e espaços meníngeos.

Depois, dê uma olhada na superfície externa do cérebro, essa fina camada branca são os giros corticais. Note como eles estão bem juntos, mas ainda assim, distintos. A seguir olhe para o terceiro ventrículo, ele é essa estrutura branca em forma de fenda localizada no centro do cérebro. Anterolateral a ele estão os ventrículos laterais, com sua aparência normal em forma de cornos. O plexo coróideo também aparece hiperintenso em T2. As estruturas subcorticais (gânglios basais e tálamo) estão localizadas de cada lado do terceiro ventrículo. Note como elas são cinzas escuras. Por último, use seu conhecimento de neuroanatomia para localizar os lobos cerebrais na RM: frontal, temporal, occipital e insular.

TC da cabeça

A TC da cabeça é outro método que nos permite ver a anatomia do cérebro. Vamos começar descrevendo a anatomia da cabeça na linguagem de escala de cinza da TC. Preto é tudo aquilo que é preenchido apenas com ar, o que na nossa cabeça são os seios paranasais e as células mastóideas. Tudo que tenha cálcio - os ossos - fica branco. Fluidos (sangue e LCR) e tecidos moles (como cérebro, olhos, músculos) aparecem em vários tons de cinza. 

Para saber o que é o quê, primeiro lembre-se da localização anatômica de cada estrutura, para saber onde procurá-la e, depois, lembre-se da ordem típica de coloração nas TC: ar > água > substância branca > substância cinzenta > sangue > osso. 

Primeiro, note as formas brancas nesta imagem. Esses são os ossos do neurocrânio. Na nossa imagem podemos ver claramente os ossos frontal, zigomático, esfenoide, temporal, occipital e a mandíbula. Foque na cavidade desses ossos. É possível ver os seios frontal, e as células etmoidais e mastóideas. Como elas estão cheias de ar, elas são vistas em preto. Além destas estruturas, também podemos ver na nossa imagem, os olhos e músculos extraoculares (músculos retos medial e lateral). Eles aparecem isodensos e simétricos entre si, exatamente como esperamos ver em uma TC normal.

O tecido cerebral é acinzentado na imagem, sendo a substância cinzenta (córtex cerebral e núcleos profundos) um pouco mais clara que a substância branca, interna. É um paradoxo, certo? E é exatamente assim que você vai se lembrar disto! As cisternas subaracnóideas e os ventrículos cerebrais estão normalmente preenchidos por LCR, sendo assim, eles aparecem pretos (hipodensas) em uma TC de crânio normal.

Aprenda mais sobre as imagens de TC de crânio com os materiais abaixo.

TC do pescoço

Nas aulas de anatomia, você aprendeu tudo sobre as importantes estruturas do pescoço, como as vértebras, os tratos respiratório e digestivo superiores, as glândulas, vasos sanguíneos e nervos. Agora você pode aplicar seu conhecimento em uma TC normal de pescoço. 

Enquanto examina uma TC de pescoço, localize as estruturas do pescoço seguindo o padrão das três cores: preto, branco e cinza. 
 
Vamos começar com o preto. O único sinal preto que devemos ver aqui é o ar dentro da traqueia, visto como um círculo preto na porção anterior da imagem. O único sinal branco deve ser o da vértebra cervical, que é claramente identificada como a única estrutura hiperdensa na nossa imagem. Ela possui a forma familiar de uma vértebra, com um canal vertebral central (cinza). O restante conteúdo do pescoço é formado por tecidos moles, que aparecem em vários tons de cinza. Eles incluem órgãos, tecido conjuntivo e músculos do pescoço.

Diretamente posterior à traqueia há um tubo muscular, chamado esôfago, enquanto os lobos da tireoide aparecem de cada lado da traqueia. A bainha carotídea, bilateral, circunda as artérias carótidas comum e interna, a veia jugular interna, o nervo vago (NC X) e os linfonodos profundos do pescoço. Se aplicarmos nosso conhecimento anatômico da cabeça e do pescoço, é de prever que esses vasos da bainha carotídea sejam visíveis lateralmente aos lobos da glândula tireoide, com lúmens regulares. As outras estruturas são os músculos do pescoço; olhe esta imagem e veja se você pode localizar o esternocleidomastóideo, escalenos, esterno-hióideo e esternotireóideo, levantador da escápula e os músculos eretores da espinha.

Raio X de tórax 

A maneira mais fácil de ler um Raio X de tórax é seguindo a regra ABCD, um mnemônico para vias aéreas, respiração (breathing), cardíaco e diafragma.

Respiração significa examinar a traqueia, pulmões e pleura. Se você olhar com atenção, verá a traqueia cheia de ar no plano médio-sagital, anterior às vértebras, sobrepondo-as com sua sombra. Siga a traqueia até à carina, onde ela se divide em brônquios principais direito e esquerdo. O brônquio principal então entra no hilo pulmonar com as artérias, veias e linfonodos pulmonares. Os linfonodos ao redor do hilo não são tipicamente visíveis em pessoas saudáveis, enquanto os vasos e os brônquios continuam a se ramificar no parênquima pulmonar. Você pode ver isto como opacidades mosqueadas se projetando nos pulmões a partir do hilo. Se não fosse pela sombra traqueobrônquica, os pulmões seriam totalmente pretos, por estarem cheios de ar. Você só deve prestar atenção à pleura se puder vê-la, já que em um Raio x de tórax normal ela não é visível. 

Aprenda mais sobre o Raio x de tórax com as unidades de estudo seguintes.

Cardíaco se refere à silhueta cardíaca, na qual nós vemos as margens direita e esquerda. A margem direita tem duas convexidades, a mais baixa vem do átrio (aurícula) direito e a mais alta vem da aorta ascendente. A margem esquerda mostra duas convexidades separadas por uma concavidade. A convexidade superior vem do botão aórtico, que é o local onde a aorta se continua como aorta descendente. A convexidade inferior vem do ventrículo esquerdo. A concavidade vem do tronco pulmonar e artéria pulmonar esquerda.

Quando olhamos para o diafragma, a primeira coisa que observamos é que o hemidiafragma direito é ligeiramente mais alto do que o esquerdo, devido ao fato do direito ser empurrado pelo fígado que está logo abaixo. Os ângulos respectivos onde a densidade do diafragma se mistura com as costelas e o coração são denominados ângulos costodiafragmático e cardiofrênico. Normalmente, esses ângulos são agudos e vazios. Por fim, avalie a estrutura óssea do tórax. Identifique as clavículas, escápulas e o esterno e tente contar as costelas e as vértebras.

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TC de tórax 

A TC de tórax é outra modalidade de imagem torácica particularmente útil para mostrar o interstício pulmonar, bem como os tamanhos e diâmetros dos órgãos e vasos. 

Em diferentes níveis da TC podemos ver marcos anatômicos diferentes, como a articulação esternoclavicular ao nível de T1, o tronco braquiocefálico em T3 ou o arco aórtico em T4. Na imagem abaixo, podemos ver o tronco braquiocefálico, o que nos diz que temos uma TC ao nível de T3. 

Em uma TC de tórax a maior parte da imagem é preta. Nós já sabemos que o ar é preto em uma TC, então podemos deduzir que o preto em nossa imagem representa o ar que preenche o tecido pulmonar. A outra estrutura preenchida por ar é a traqueia. Ela pode ser vista no centro da imagem, tendo um formato circular definido. 

O branco visto em nossa imagem são os ossos. Defina cada um dos ossos da caixa torácica, aplicando seu conhecimento anatômico. Você consegue ver a vértebra T3, costelas, esterno e clavícula.

Cinza é a cor dos tecidos moles e órgãos. Adjacente à traqueia, podemos ver o coração e os grandes vasos (aorta ascendente e descendente, veia cava superior e tronco pulmonar). Note que os grandes vasos têm um formato circular. Externamente à caixa torácica, podemos ver a musculatura torácica em cinza, bem como os tecidos subcutâneos. 

RM de ombro 

A RM é o método de escolha para examinar as articulações, já que ela fornece uma imagem de alta resolução de estruturas musculoesqueléticas. Aqui nós temos uma imagem axial em PD (densidade de prótons) do ombro. Nesta modalidade, os ossos são mostrados em branco, músculos em cinza-escuro, enquanto tendões e ligamentos são representados em preto.

O círculo externo em branco na nossa imagem é a pele e o tecido subcutâneo, enquanto o círculo branco no centro da imagem é o úmero. Note também o processo coracoide e a escápula, ambos bem claros. O tecido mole restante é mostrado em tons de cinza a preto. Em uma RM de ombro, esses elementos de tecidos moles são combinados em dois grupos funcionais: estabilizadores estáticos da articulação (labrum da glenoide, cápsula fibrosa e ligamentos glenoumeral e coracoumeral) e estabilizadores dinâmicos da articulação (manguito rotador [coifa dos rotadores] e músculos ao redor).

Os estabilizadores estáticos da articulação do ombro são a cápsula fibrosa, o labrum da glenoide e os ligamentos. A cápsula glenoidal delimita a cavidade glenoidal, vista aqui como um espaço preto ao redor do úmero. O círculo fibrocartilaginoso da cavidade glenoidal, o labrum da glenoide, é mostrado como um espaço triangular preto, nas margens da junção glenoumeral. Os ligamentos da articulação do ombro: glenoumeral, coracoumeral e transverso do úmero, estabilizam a articulação, ao prevenir o deslocamento da cabeça do úmero. Os dois primeiros se ligam entre o labrum da glenoide e o úmero, enquanto o último cobre o sulco intertubercular do úmero. Todos os ligamentos são mostrados como faixas totalmente pretas se estendendo no plano transverso.

Os estabilizadores dinâmicos são o manguito rotador (coifa dos rotadores) e os músculos bíceps (bicípite) braquial e tríceps (tricípite) braquial. Eles reforçam a cápsula fibrosa da articulação durante os movimentos. Os ventres e tendões dos músculos do manguito rotador (coifa dos rotadores) são normalmente vistos convergindo em direção à articulação glenoumeral. Note que o tendão do bíceps (bicípite) deve se inserir em uma posição de 12 horas, então se você o vir em algum outro local, você deve estar olhando para um ombro lesionado. Os tendões desses músculos são susceptíveis a roturas e, nesses casos, você verá um sinal hiperintenso (branco) vindo deste local.

Aprenda mais sobre a RM normal de ombro aqui: 

RM de punho 

Em uma RM em T1 de punho, os ossos são brancos, os vasos são cinza-claros, os músculos são cinza-escuros e os ligamentos e nervos são pretos. Para melhor examinar uma RM de punho, divida o processo em ossos, ligamentos, túnel do carpo e tendões.

Nos ossos, note a estrutura clara em forma de cubo, formando um arco no centro da imagem. Esses são os ossos carpais. De medial para lateral, identifique o pisiforme, o piramidal, o semilunar e o escafóide. A seguir, dê uma olhada nos ligamentos, eles são mostrados como um tecido cinza preenchendo o espaço entre os ossos.  
 
Logo abaixo da curvatura do arco carpal, está o túnel do carpo. Note o tecido cinza do retináculo dos flexores, o grande círculo cinza-médio do nervo mediano e os círculos pretos de todos os tendões flexores. Teste seus conhecimentos e veja se você pode nomear todos os tendões flexores vistos nesta RM. O retináculo dos flexores separa o túnel do carpo do canal ulnar, que transporta o nervo e a artéria ulnares. Você pode ver essas estruturas como dois círculos cinza-médios adjacentes, no lado ulnar da mão em posição anatômica.

Os tendões dos extensores atravessa o lado dorsal da mão, coberto pelo retináculo dos extensores. Eles têm a mesma forma que seus correspondentes palmares, círculos pretos para tendões e círculos cinzas para os vasos sanguíneos. Os ligamentos e tecido conjuntivo da mão também são cinza. Por último, os ventres dos músculos intrínsecos da mão são vistos em uma RM usual de punho. Na nossa imagem, vemos o ventre muscular cinza-escuro do adutor do dedo mínimo, cercado por tecido adiposo hiperintenso.