Como interpretar uma radiografia de tórax: uma abordagem passo a passo

Autor: Dr. Rafael Lourenço do Carmo • Revisor: Dra. Rafaela Linhares
Última revisão: 21 de Fevereiro de 2024
Tempo de leitura: 28 minutos

As radiografias do tórax (também conhecidas como raios-x) são as imagens médicas mais frequentemente obtidas no mundo. A radiografia quase sempre é o primeiro estudo de imagem obtido para avaliar patologias do tórax, apesar de exames de imagem adicionais, exames laboratoriais e avaliação clínica serem frequentemente necessários para a confirmação do diagnóstico.

Os raios-x são emitidos por uma máquina, cursam pelo corpo do paciente e são detectados por um receptor do outro lado do paciente. Alguns destes raios são absorvidos mais do que outros, dependendo dos tecidos através dos quais eles passam. A diferente taxa de absorção permite a criação de imagens em um filme radiográfico. Nessa imagem, o ar é preto, os ossos são brancos e o restante dos tecidos têm alguma tonalidade de cinza.

Informações importantes sobre como interpretar radiografias de tórax
Entendendo a incidência	Posteroanterior (padrão): o paciente fica de pé ou sentado, a aproximadamente 2 metros à frente da fonte de raios-x, voltado para o receptor Lateral: o paciente fica de pé ou sentado com seus braços elevados, e gira 90º, de forma que seu lado esquerdo fique voltado para o receptor Anteroposterior: o paciente se deita sobre o receptor, de forma que os feixes de raios-x passem pelo seu corpo de frente para trás
Avaliando a qualidade da imagem	Rotação: compare as posições das articulações claviculares mediais aos processos espinhosos na região mais central da imagem Inspiração: conte as costelas posteriores visíveis nos campos pulmonares Penetração: as vértebras posteriores ao coração mal são visíveis, e o diafragma pode ser identificado até a margem da coluna vertebral
Análise sistemática	Via aérea, ápices pulmonares Ossos Silhueta cardíaca, sistema cardiovascular Diafragma Margens, efusões, partes moles extra-torácicas Corpos estranhos Bolha gástrica, grandes vasos Hilo Impressão

Conteúdo

1º passo: Determinando a incidência
2º passo: Avaliando a qualidade da imagem
3º passo: Análise sistemática
Notas clínicas
Referências

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1º passo: Determinando a incidência

Ao avaliar uma radiografia do tórax, a primeira coisa que deve ser determinada é a incidência, ou seja, a posição do paciente e da máquina durante a aquisição da imagem, e consequentemente a trajetóra dos raios-x em relação ao paciente. Radiografias do tórax podem ser:

Posteroanterior (PA)
Lateral (Perfil)
Anteroposterior (AP)

Esses termos se referem à posição do paciente, e portanto são informativos acerca da direção que os feixes de raios-x tomaram ao atravessar o corpo do paciente até o receptor. A incidência padrão é a PA: o paciente fica de pé ou sentado, cerca de 2 metros à frente da fonte de raios-x, voltado para o receptor, que está do lado oposto. A radiografia é obtida com o paciente em inspiração máxima (ou seja, os pulmões devem ser enchidos com a máxima quantidade de ar permitida pelo movimento inspiratório do paciente). Para obter radiografias na incidência lateral, o paciente fica de pé ou sentado, com seus braços elevados, e gira 90º, de forma que seu lado esquerdo fique voltado para o receptor. Isso permite que os feixes de raios-x, ao sair do emissor, passem pelo paciente da direita para a esquerda em direção ao receptor que está do outro lado.

Radiografia do tórax em incidência posteroanterior (margem do átrio esquerdo destacada em verde)

Se um paciente não é capaz de ficar de pé ou sentado, uma imagem pode ser obtida com o paciente deitado sobre o receptor, de forma que os feixes de raios-x cursem através do paciente de frente para trás (ou seja, em uma incidência AP). Essas imabens podem ser obtidas no departamento de radiologia, mas são mais comumente obtidas à beira do leito utilizando aparelhos portáteis. Estudos AP não são tão precisos para o diagnóstico quanto os estudos PA, por várias razões. Por exemplo, pacientes restritos ao leito podem ter dificuldade em realizar inspiração máxima, limitando o potencial para expansão pulmonar máxima, e portanto a visibilidade dos pulmões no filme. Outra característica notável dos estudos AP é a aparência aumentada do coração e do mediastino nesta incidência.

Radiografia lateral do tórax

Vamos tomar alguns segundos para entender porque o coração aparenta ser maior que o normal em estudos AP. Imagine que você está segurando uma lanterna de forma que o círculo de luz que ela emite aparece em uma parede branca meio metro à sua frente. Agora imagine que você segura uma caneta em frente à esta lanterna, de forma que a caneta gere uma sombra na parede. Se você segurar a caneta imediatamente à frente da lanterna, a sombra ficará grande ou pequena? Nesse caso, a sombra formada pela caneta é grande, e muito maior do que o verdadeiro tamenho da caneta. Por outro lado, o que acontece se você segurar a caneta o mais longe que puder da lanterna, de forma que ela fique bem próxima à parede? Nesse caso a sombra é muito pequena, e portanto é uma representação mais precisa do verdadeiro tamanho da caneta.

Você entende agora o quanto esse exemplo é importante? A mesma coisa que acontece com a sombra da caneta quando você a segura mais próximo da lanterna e mais distante da parede acontece com a imagem do coração criada pelos raios-x em uma incidência AP. Anatomicamente, o coração está localizado no aspecto anterior da cavidade torácica. Assim, quando uma pessoa está voltada em direção ao emissor de raios-x, o coração está mais próximo à máquina e mais distante do filme. Se uma pessoa está voltada na direção oposta, entretanto, o coração está mais distante do emissor de raios-x e mais próximo ao filme, do outro lado. Se a luz da lanterna é uma analogia para os raios-x emitidos pelo aparelho e a caneta é uma analogia ao coração, faz sentido que a sombra originada pelo coração no filme será maior se os feixes de raios-x cursarem através do corpo do paciente de frente para trás (AP), superestimando as verdadeiras dimensões do coração e do mediastino.

Talvez você esteja se sentindo sobrecarregado por todas essas informações. Além disso, como você poderá saber se a incidência é PA ou AP apenas olhando para a radiografia? E se o paciente simplesmente tiver uma cardiomegalia, como você poderia saber só de bater o olho se é isso ou apenas uma sombra maior? A boa notícia é que em hospitais do mundo real as radiografias geralmente são marcadas de alguma forma, seja na própria imagem ou nos laudos, e essas marcações indicam qual incidência foi utilizada.

2º passo: Avaliando a qualidade da imagem

Ao interpretar uma radiografia do tórax há muitas coisas a se considerar. A qualidade da imagem sempre deve ser avaliada, e para isso devemos considerar três fatores: a rotação, a inspiração e a penetração.

Rotação

Para avaliar se o posicionamento do paciente estava "rodado" durante a aquisição da imagem, direcione sua atenção para os aspectos mediais das clavículas e compare as posições das articulações claviculares mediais com os processos espinhosos, na parte mais central da imagem. Se o paciente tiver sido posicionado adequadamente, e não "rodado", a distância entre as margens mediais das clavículas direita e esquerda aos processos espinhosos deverão ser semelhante.

Se o paciente estiver "rodado" para a direita, a distância entre a margem medial da clavícula direita e os processos espinhosos será maior do que a distância entre a margem medial da clavícula esquerda e os processos espinhosos. Se um paciente estiver "rodado" para a esquerda, a distância entre a clavícula esquerda e os processos espinhosos será maior.

Radiografia da clavícula articulação acromioclavicular

Inspiração

Em bom estudo diagnóstico, a imagem é obtida com o paciente em inspiração máxima (com os pulmões cheios ao máximo). Isso pode ser avaliado contando-se as costelas visíveis nos campos pulmonares posteriores. Se o esforço inspiratório do paciente tiver sido adequado, você deverá ser capaz de contar cerca de 10 costelas antes de chegar ao diafragma, na margem inferior da cavidade torácica.

Penetração

A penetração descreve o quanto os raios-x penetram no corpo, permitindo a criação de uma imagem com estruturas claras e distintas umas das outras. Em uma radiografia com boa penetração as vértebras atrás do coração são quase invisíveis, e o diafragma pode ser traçado até junto da margem da coluna vertebral.

3º passo: Análise sistemática

Uma vez que a qualidade da radiografia foi avaliada, você pode começar a analisar a imagem. É importante garantir que você irá olhar para cada parte do filme em busca de patologias. Caso contrário, você poderá perder alguma alteração, o que pode causar um grande prejuízo ao paciente. Assim, uma abordagem sistemática na avaliação das imagens médicas é aconselhada.

Avalie seus conhecimentos sobre a anatomia radiológica do tórax antes de continuar a aprender como fazer uma abordagem sistemática deste estudo:

Via aérea e ápices pulmonares

Quando você pensa em uma radiografia de tórax, qual é a primeira coisa que vem à sua mente? Se você pensou "pulmões", é exatamente isso, já que avaliar os pulmões é uma das principais razões para solicitar uma radiografia do tórax. O ar tem uma coloração escura nas radiografias, então quando os pulmões estão saudáveis é exatamente assim que eles ficam: não pretos, porque ainda tem tecido ali, mas bastante escuros.

Se, por outro lado, houverem regiões mais densas nos pulmões, isso é algo a se considerar. Você deve se perguntar se essas opacidades são localizadas (ou seja, identificadas apenas em algumas regiões dos pulmões, como um lobo ou as bases pulmonares) ou difusas (por todo o campo pulmonar). Elas obscurecem o diafragma? Você deve comparar o que você vê na imagem com a história clínica e o exame físico. Se um paciente se apresenta com tosse, febre, dificuldade respiratória e um lobo pulmonar está densificado (mais cinza ou branco), o paciente tem pneumonia. Se parece haver uma densidade com margens bem definidas em um dos pulmões de um paciente com tosse e perda de pesso, a lesão pode representar uma neoplasia maligna. Se os pulmões de um paciente apresentam marcas difusas que parecem seguir as estruturas vasculares e são visíveis até a periferia dos pulmões, este paciente pode ter congestão vascular secundária a insuficiência cardíaca. Olhe também para as fissuras, já que elas podem apresentar-se espessadas ou com excesso de fluido.

Mesmo se não houver densificações óbvias, isso não significa que não há doença nos pulmões. Por exemplo, um paciente com enfisema pode ter pulmões que parecem normais, mas se você observar mais de perto irá notar que eles estão ainda mais escuros do que o normal. Isso ocorre por causa do aprisionamento aéreo que ocorre nessa doença. Esse achado será discutido mais adiante, na seção de correlações clínicas.

Você pode também procurar áreas de lucências. Há bolhas mais escuras no ápice do pulmão, possivelmente representando uma ruptura de uma bolha enfisematosa e um consequente pneumotórax (ar livre na cavidade torácica)? Se um pneumotórax for grande o suficiente, ele pode causar até colapso do pulmão. Nesse caso, você pode frequentemente traçar as bordas do pulmão colapsado próximo ao meio do tórax, enquanto as regiões adjacentes vão ser mais escuras e conter apenas ar, sem tecido pulmonar.

Avaliar a traqueia também é importante: você deve conferir se a traqueia está na linha média, e, caso contrário, deve procurar corpos estranhos nos brônquios, desvio da linha média de outras estruturas mediastinais ou quaisquer sinais de atelectasia (colapso do pulmão). Confira também a região hilar (onde a traqueia se bifurca, formando os brônquios principais direito e esquerdo). Se um paciente tiver linfonodomegalias hilares bilaterais (linfonodos de dimensões aumentadas), você deverá ser capaz de identificá-los em uma radiografia do tórax. Esse achado pode significar a presença de uma condição conhecida como sarcoidose (veja as correlações clínicas para mais informações).

Ossos

Ao analisar os ossos, observar a simetria provavelmente é a maneira mais fácil de começar. Assimetria entre os lados direito e esquerdo do paciente pode ser a forma mais simples de perceber que alguma coisa está errada. Ao observar os ossos procure também lesões: você vê alguma área que parece inconsistente com o restante do tecido? Uma região clara e diferente das áreas adjacentes pode representar uma fratura antiga consolidada. Área s escuras ou pontos claros em um ou mais ossos podem ser lesões líticas ou blásticas, respectivamente (conhecer um pouco sobre a história clínica do paciente irá ajudar a contextualizar esses achados).

Além disso, certifique-se de procurar massas, tumores ou outras irregularidades nos ossos. Sempre siga as margens do osso: as margens brilhantes representam o córtex ósseo, que você deve ser capaz de seguir por toda a superfície óssea. Se o córtex parece ser interrompido em algum ponto, isso pode significar uma fratura, ou até mesmo um câncer (como um osteosarcoma).

Silhueta cardíaca e sistema cardiovascular

Uma das primeiras coisas que você deve fazer ao avaliar o coração é identificar onde ele se encontra. Isso pode parecer bobagem, e você provavelmente já apreneu que o coração fica predominantemente no hemitórax esquerdo, mas é importante saber que em alguns pacientes o coração não fica nesta posição. Há, de fato, pessoas cujos corações ficam no hemitórax direito, uma condição conhecida como "dextrocardia". Essa condição pode ou não ser isolada, ou seja, a pessoa pode ter apenas o coração do lado direito e todos os demais órgãos na posição usual, ou seus outros órgãos internos podem ser uma imagem em espelho do normal (por exemplo, o fígado aparece à esquerda, enquanto o estômago e o baço estão à direita, etc). Essa condição é chamada de "situs inversus". Isso não é uma alteração que você deve deixar passar! Enquanto alguns pacientes possuem situs inversus isolado, isso pode ocorrer também devido a uma condição genética chamda de síndrome de Kartagener (também conhecida como discinesia ciliar primária), na qual os pacientes também se apresentam com pneumonias e sinusites de repetição, além de infertilidade.

A próxima característica do coração que você deve avaliar é o seu tamanho. Em um filme PA padrão, a largura do coração, ou, melhor, a largura da "silhueta cardíaca" (a sombra que o coração faz no filme) deve ter menos da metade do diâmetro do tórax. Se ele parece tomar mais espaço do que isso, o paciente pode ter cardiomegalia devido a alguma patologia (ou, como mencionamos anteriormente, o filme pode estar na incidência AP - sempre se lembre de conferir).

Enquanto está analisando o coração e os grandes vasos, tome um tempo para olhar para o mediastino. Se ele estiver alargado, por exemplo, você pode estar vendo uma massa, um aneurisma da aorta ou uma dissecção deste mesmo vaso.

Diafragma

O formato do diafragma também pode fornecer muitas informações sobre o estado de saúde atual do paciente. Normalmente, o diafragma é curvo, e o hemidiafragma direito é mais alto do que o esquerdo, já que repousa sobre o fígado. Se o diafragma estiver achatado o paciente pode ter asma crônica ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). É sempre importante buscar a presença de ar livre sob o diafragma, já que isso pode significar uma perfuração gástrica ou intestinal, e constitui uma emergência médica.

Margens, efusões e partes moles extratorácicas

Ao avaliar uma radiografia do tórax é também fundamental checar os recessos costodiafragmáticos nas margens do diafragma, já que o borramento dos recessos costodiafragmáticos (de forma que eles não são nitidamente identificados) pode estar relacionado a derrames pleurais (uma efusão líquida localizada entre a pleura e o tecido pulmonar). Derrames ou efusões pleurais nem sempre são óbvios, então é sempre importante procurar atentamente. Uma efusão posterior pequena pode ser vista mais facilmente em um filme lateral do que em um filme em PA.

Recessos costodiafragmáticos: Vista anterior

Corpos estranhos

Algumas vezes os pacientes possuem tubos ou dispositivos visíveis nas suas radiografias. Estes instrumentos podem incluir tubos nasogástricos ou orogástricos, eletrodos de monitoramento cardíaco e outros. Sempre preste atenção à estes items. Observe se estão presentes e onde estão posicionados.

Bolha gástrica, grandes vasos

Observe a bolha gástrica (a bolha de ar no estômago): certifique-se de que ela está presente e que ela está localizada do lado esquerdo do corpo. Caso contrário, lembre-se de investigar isso! Se você não prestar atenção aos grandes vasos enquanto avaliava o coração, lembre-se de avaliar neste momento.

Hilo

Ao avaliar os hilos (as regiões dos pulmões que contêm os vasos sanguíneos e linfáticos e os brônquios), é importante pesquisar linfonodomegalias, calcificações, e, como mencionamos na nossa discussão anterior sobre os campos pulmonares, massas mediastinais ou hilares.

Impressão

Por fim, a última coisa que você quer fazer é oferecer uma impressão geral dos seus achados. Você não deve incluir um único achado, mas sim destacar os achados mais importantes, especialmente aqueles que se correlacionam à história clínica atual do paciente e os achados do exame físico.

Quer tentar interpretar algumas radiografias do tórax? Experimente a unidade de estudo abaixo e avalie seu conhecimento.

Notas clínicas

Dissecção da aorta

As paredes dos vasos sanguíneos são formadas por mútiplas camadas de tecidos. A camada mais interna é chamada de túnica íntima, a camada média é chamada de túnica média, e a camada mais externa é chamada de túnica adventícia. A aorta é uma grande artéria, através da qual o sangue se move com alta pressão. Por isso, a camada íntima pode sofrer uma ruptura. Quando isso acontece, o sangue pode entrar entre a camada média e a íntima, afastando a camada íntima das demais camadas, criando então um espaço adicional chamado de "luz falsa". Dependendo da gravidade da lesão, a luz falsa pode se tornar enorme. A túnica aventícia da aorta não é tão elástica como as demais camadas, então o aumento da luz falsa pode levar a uma dilatação significativa da aorta. Como mencionado anteriormente, isso pode ser identificado na radiografia do tórax como alargamento do mediastino.

Enfisema

O enfisema é uma doença que resulta em perda da elasticidade do tecido pulmonar, especificamente das paredes dos alvéolos (pequenos bolsões de ar que formam o tecido pulmonar e permitem que ocorram trocas gasosas com os capilares ao seu redor). A quebra dessas fibras elásticas pode ocorrer devido a uma condição genética, ou devido a influências do meio-ambiente. Em pacientes com a condição hereditária, há uma deficiência de uma enzima chamada alfa-1 antitripsina. Essa enzima geralmente é produzida no fígado e transportada aos pulmões, mas em pacientes com a deficiência ela não é transportada.

Alvéolo - vista anterior

Pacientes sem a condição hereditária geralmente adquirem enfisema por serem tabagistas, já que as substâncias do cigarro levam a perda da alfa-1 antitripsina nos pulmões. Quando está presente e funcionando corretamente, a alfa-1 antitripsina inibe outra enzima nos pulmões, chamada elastase, que quebra as fibras elásticas. Quando a alfa-1 antitripsina está ausente, a elastase pode continuamente quebrar a elastina. A quebra da elastina resulta em um tecido pulmonar com complacência aumentada: os alvéolos se enchem facilmente de ar, mas perdem sua habilidade de se contrairem e retornarem à sua forma original. Isso leva ao aumento dos alvéolos e aprisionamento de ar nos pulmões. Como você pode imaginar, o ar aprisionado leva a hiperinsuflação dos pulmões, tipicamente dando ao paciente uma aparência conhecida como "tórax em barril".

Na radiografia de tórax, um tórax alargado pode ser observado, bem como o achatamento do diafragma, já que os pulmões hiperinsuflados o empurram inferiormente. Como os alvéolos estão cheios de ar em excesso, os pulmões vão ter uma coloração mais escura à radiografia (como já dissemos, o ar é mais escuro que os tecidos). Estresse nas finas paredes dos alvéolos devido à perda de tecido elástico pode levar ainda à sua ruptura, levando à formação de grandes espaços preenchidos por ar e escurecimento ainda maior dos pulmões à radiografia. O pneumotórax é uma complicação potencial do enfisema, e pode ser causado pela ruptura de múltiplos alvéolos.

Sarcoidose

A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica que afeta não apenas os pulmões, mas muitos órgãos do corpo. O achado de linfadenomegalia hilar bilateral em uma radiografia do tórax, especialmente em um adulto jovem com dispneia, hipercalcemia e sintomas sistêmicos (como fadiga e perda de peso) é altamente sugestivo deste processo patológico. Opacidades pulmonares reticulares também podem ser identificadas na radiografia.

Tumor de Pancoast

Um tumor de Pancoast é um tumor do ápice pulmonar. Em uma radiografia do tórax, esses tumores levam a opacificação das partes superiores do pulmão. Esses tumores são clinicamente importantes devido às estruturas adjacentes que eles podem comprimir: tumores do ápice pulmonar podem comprimir vasos sanguíneos locais (levando a congestão vascular), o gânglio simpático (levando à síndrome de Horner, que se apresenta com a tríade miose, ptose e anidrose, ou seja, constrição da pupila, queda palpebral e perda da sudorese, respectivamente), ou mesmo o plexo braquial (levando a sintomas neurológicos no braço).

Síndrome do estresse respiratório agudo

A síndrome do desconforto respiratório agudo, frequentemente chamada de SDRA, doença da membrana hialina ou dano alveolar difuso) é uma reação inflamatória difusa que ocorre nos pulmões devido à uma variedade de condições diferentes (incluindo, mas não se limitando a sepse, pneumonia aspirativa ou infecciosa, pancreatite, toxicidade medicamentosa e inalação de fumaça). Após o evento desencadeador, os pacientes apresentam dificuldade respiratória progressiva, além de hipoxemia, alcalose respiratória e outras alterações laboratoriais que pioram progressivamente ao longo de 6 a 72 horas. Isso ocorre devido ao surgimento de edema e inflamação, e subsequente formação de uma espessa membrana hialina nas paredes dos pulmões. A formação de dessas membranas aumenta a espessura da barreira entre o ar nos alvéolos e os capilares nas paredes alveolares, impedindo o deslocamento efetivo do oxigênio para a corrente sanguínea. Uma radiografia de tórax em um paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo tipicamente demonstra opacificação difusa dos alvéolos.

Tuberculose

A tuberculose é uma doença que resulta da infecção pela bactéria Mycobacterium tuberculosis. Essa doença se desenvolve em múltiplos estágios, e pode ser limitada ao pulmão (tuberculose pulmonar) ou disseminada pelo corpo (apesar desta forma ocorrer principalmente em pacientes em estados de significativa imunossupressão).

A radiografia de tórax é de extrema importância em pacientes com suspeita de tuberculose pulmonar, e por isso ela é uma das primeiras ferramentas diagnósticas a serem utilizadas. Alguns sinais clássicos de tuberculose que podem ser vistos em uma radiografia do tórax são:

infiltrações focais nos segmentos apicais ou posteriores dos lobos superiores ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores
lesões cavitantes
fibrose devido à destruição tecidual
aumento dos linfonodos no hilo e no mediastino

Referências

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Ilustrações:

Alvéolo (vista anterior) - Paul Kim

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Kim Bengochea, Universidade de Regis, Denver

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