Vesícula biliar

Função da vesícula biliar

Este saco em forma de pêra funciona primariamente como um reservatório para a bile que foi sintetizada ao nível dos hepatócitos. Ao ingerir uma refeição, a presença de gorduras e proteínas nos intestinos estimula a liberação de colecistocinina, que atua ao nível do corpo e pescoço da vesícula biliar e ductos císticos e extra-hepáticos. Este hormônio peptídico provoca contração simultânea do corpo da vesícula biliar e relaxamento do colo da vesícula biliar.

Uma vez que a pressão dentro da árvore biliar atinge 10 mmH2O de bile, há relaxamento do esfíncter de Oddi. Assim, a bile pode ser liberada tanto da vesícula biliar quanto diretamente do fígado através da árvore biliar. No entanto, durante os estados de jejum, a ausência de colecistocinina resulta na contração do esfíncter de Oddi. O aumento da pressão na árvore biliar resulta no desvio da bile para a vesícula biliar, onde é armazenada e concentrada.

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A membrana endotelial da vesícula biliar é equipada com numerosos canais iônicos que ativamente absorvem os íons sódio, cloreto e bicarbonato. As moléculas de água seguem subsequentemente o gradiente osmótico gerado pelo deslocamento ionico, resultando na concentração da bile. Finalmente, a vesícula biliar também produz cerca de 15 a 20 ml de muco ao longo de cada dia.

Embriologia da Vesícula Biliar e Árvore Biliar

Durante a quarta semana de desenvolvimento, a diferenciação do endoderma embrionário dá origem a uma cobertura da região distal do intestino anterior. Essa estrutura, conhecida como divertículo hepático, dá origem à vesícula biliar e ao ducto biliar associado; bem como ao fígado. Lembre-se de que, nessa época, há extenso origami cardíaco e, como tal, é necessário que as células do coração em desenvolvimento e do sistema digestivo sejam separadas. Portanto, uma camada organizada de mesoderma esplâncnico, conhecida como septum transversum, cresce entre o coração e o intestino médio.

À medida que o divertículo hepático cresce, ele se divide desigualmente. O broto maior cranial compromete-se a tornar-se o primórdio do fígado e a árvore biliar extrahepática. O sistema biliar extrahepático (discutido abaixo) é identificável na 5ª semana de gestação. Os ductos biliares extrahepáticos se estendem para o mesênquima do septo transverso e dão origem à aparência fibrosa característica do fígado.

Dentro do fígado, as células endometriais que se sobrepõem umas às outras para formar os hepatócitos também dão origem ao sistema biliar intrahepático. A comunicação com os ductos biliares extrahepáticos marca a conclusão do sistema biliar intrahepático, que ocorre por volta da 10ª semana gestacional.

O broto menor caudal do divertículo hepático subdivide-se em gomos superiores e inferiores. O broto superior e seu talo associado se tornarão o ducto biliar e cístico (respectivamente), enquanto o broto inferior se tornará o componente ventral do pâncreas. Tanto o fígado como a vesícula biliar se desenvolvem no mesogástrio ventral (formado a partir do septo transverso).

A vesícula biliar, ducto cístico e ductos biliares extrahepáticos são inicialmente ocluídos com células. À medida que o ducto biliar continua a crescer, as células localizadas centralmente sofrem apoptose, convertendo assim o tubo sólido numa estrutura luminal. Inicialmente, esse processo começa dentro do ducto colédoco e continua distalmente no final da 5ª semana gestacional. A recanalização é um processo lento que se sobrepõe a uma alteração anatômica na posição do ducto colédoco e do pâncreas ventral; tal que o ducto colédoco está situado na superfície dorsomedial do duodeno. O ducto biliar só se torna patente entre o final do segundo e o início da oitava semana gestacional, à medida que continua no duodeno. Proximalmente, na 7ª semana gestacional, a recanalização avança para o ducto cístico e se estende para a vesícula biliar até a 12ª semana gestacional. Os recém-nascidos têm uma pequena superfície peritoneal e, como resultado, o fundo encontra-se dentro da margem do fígado. Após o segundo ano de vida, a vesícula biliar assume o tamanho relativo.

O ducto hepático comum e os ductos pancreáticos unem-se para formar o ducto hepatopancreático. Estende-se na parede duodenal ao nível da submucosa como a ampola de Vater (papila duodenal principal). Anéis mesenquimais concêntricos envolvem a ampola e dão origem ao esfíncter de Oddi. O esfíncter de Oddi diferencia-se mais ao redor da 10a semana gestacional no esfíncter colédoco superior e inferior; ambos envolvem o ducto biliar. Embora o desenvolvimento final da ampola continue até a 28a semana gestacional, o extrahepático está pronto para transportar a bile do fígado para o duodeno até a semana 12 de gestação (ou seja, 6 semanas após o início da hematopoiese).

Anatomia da vesícula biliar

Sistema Biliar Intra-hepático

O trato biliar intrahepático é um sistema único projetado para transportar a bile dos hepatócitos para a árvore biliar extrahepática. Começa no nível do canalículo biliar (canal canalículo), que é um espaço dilatado entre os hepatócitos adjacentes. Lembre-se de que os hepatócitos poliédricos são dispostos de tal modo que suas extremidades apicais projetam-se nos sinusóides hepáticos (que eventualmente coalescem nas veias hepáticas). As bases dessas células estão voltadas para os canalículos biliares e secretam bile para esses canais. Acredita-se que as paredes dos canalículos sejam regiões modificadas das paredes dos hepatócitos contribuintes. À medida que esses canais se formam, eles seguem um caminho semelhante aos sinusóides hepáticos. No entanto, seu conteúdo flui na direção oposta.

Os canalículos dentro de cada segmento hepático coalescem para formar os ductos segmentares. Portanto, existem oito ductos segmentares correspondentes a cada segmento funcional do fígado. Os ductos segmentares decorrentes dos segmentos II e III do fígado dão origem ao ducto hepático direito. Eles geralmente também são unidos pelo duto do segmento IV; no entanto, isso pode variar entre os pacientes. Os segmentos V a VIII contribuirão eventualmente para o ducto hepático esquerdo. No entanto, os segmentos V e VIII dão origem ao ducto setorial anterior (medial) direito, enquanto os segmentos VI e VII originam os ductos setoriais posteriores (laterais) direitos.

O ducto setorial posterior direito é mais longo que seu correspondente, e pode ser visto medialmente, atrás do ducto setorial anterior direito antes de perfurar o ducto setorial anterior direito na superfície medial para formar o ducto hepático esquerdo. Deve notar-se que o segmento hepático I (isto é, o lobo caudado) drena para o ducto hepático esquerdo, bem como para o ducto sectorial posterior direito.

Outro conjunto de ductos intrahepáticos foi encontrado com relativa frequência. Essas estruturas se desenvolvem a partir do crescimento autônomo dos ductos biliares distais que surgem da parte hepática do septo transverso. Nas áreas em que se espera que o parênquima hepático regrida, esses ductos podem não degenerar; daí, eles dão origem a ductos subvesicais (também conhecidos como os ductos de Luschka). Esses pequenos canais geralmente surgem como coleções lobulares de dúctulos de dimensões variadas. Eles geralmente se originam do lobo direito e podem drenar para ductos intrahepáticos, ductos extrahepáticos ou a vesícula biliar. Vários subtipos de ductos subvesicais foram descritos. Esses incluem:

• Os ductos subvesicais acessórios são as variantes mais comuns dos ductos subvesicais. Eles surgem de uma das artérias setoriais direitas e drenam para os ductos biliares principais após atravessarem a fossa da vesícula biliar. Esses ductos geralmente estão presentes em excesso da árvore biliar típica.
• O ducto subvesical setorial / segmentar é relativamente comum. Representa ductos que têm um curso não característico que é superficial na fossa da vesícula biliar. Origina-se dos ductos segmentares posteriores ou setoriais da direita e drena separadamente no ducto hepático direito principal.
• Os ductos subvesicais hepatocolecísticos drenam diretamente para a vesícula biliar do fígado e tipicamente se originam do lobo direito.
• Ductos subvesicais aberrantes são encontrados dentro da cápsula da fossa da vesícula biliar. Eles têm comunicação peri-hepática com ductos intrahepáticos, mas terminam distalmente como cul-de-sacs.

Sistema Biliar ExtraHepático

Como descrito acima, os ductos segmentares e setoriais dão origem aos ductos hepáticos esquerdo e direito. O ducto hepático esquerdo é um pouco mais longo que o ducto hepático direito e toma uma via mais horizontal que o ducto direito, ao percorrer a base do segmento IV do fígado. O ducto hepático direito geralmente tem um curso vertical e é mais suscetível a variações anatomicas do que o ducto hepático esquerdo. Enquanto a maioria dos pacientes terá anatomia normal dessas estruturas, existem outras variações descritas por Blumgart que devem ser familiares aos cirurgiões envolvidos no campo hepatobiliar.

Ambos os ductos se fundem no lado lateral do porta hepática para formar o ducto hepático comum. Esta porção da árvore biliar tem cerca de 2,5 a 3 cm de comprimento e é frequentemente encontrada lateralmente à artéria hepática, com a veia porta atrás dela. Todas as três estruturas podem ser encontradas na borda livre do omento menor (formando o forame gastroepiplóico de Winslow).

O colo da vesícula biliar se afunila medialmente no ducto cístico. Esta estrutura tubular tem normalmente 3 a 4 cm de comprimento e cerca de 1 a 3 mm de largura. A mucosa do ducto cístico é dobrada em espiral e forma as válvulas de Heister, que alguns anatomistas acreditam ajudar a manter a permeabilidade do ducto. Ele também tem um esfíncter associado - o esfíncter de Lütkens - que ajuda a regular o fluxo de bile da vesícula biliar. O ducto cístico, em seguida, toma um curso posterior, juntamente com (e aderente) o ducto hepático comum, antes de sua união. Na maioria dos pacientes, os ductos hepáticos cístico e comum se unem acima do duodeno próximo ao porta hepática.

A união do ducto hepático comum e cístico dá origem ao ducto colédoco com 6 a 8 cm de comprimento. Em média, o ducto colédoco adulto tem cerca de 6 mm de largura; no entanto, tem havido relatos de aumento com a idade. Essa estrutura pode ser anatomicamente dividida em quatro partes:

• A porção supraduodenal é responsável por 2,5 cm do comprimento total da estrutura. Viaja inferiormente na parte direita da borda livre do omento menor, anterior ao forame gastroepiplóico de Winslow. Vale notar que a artéria hepática está medialmente relacionada a essa parte do ducto colédoco, e a veia porta é póstero-medial também.
• A porção retroduodenal viaja atrás da parte superior do primeiro duodeno, juntamente com a artéria gastroduodenal, também medialmente relacionada ao ducto neste nível.
• A porção infraduodenal viaja num sulco na face superolateral da face posterior da cabeça do pâncreas. A veia cava inferior é posterior ao ducto aqui. O ducto geralmente fica a 2 cm da parte descendente do duodeno.
• A porção intraduodenal perfura a parede medial da parte descendente (segunda parte) do duodeno, juntamente com o ducto pancreático.

O ducto colédoco e o ducto pancreático frequentemente se fundem após perfurar o duodeno para formar o ducto hepatopancreático. O ducto emerge na superfície luminal da segunda parte do duodeno como a ampola hepatopancreática de Vater. Lembre-se de que existem duas estruturas musculares circulares ao redor da ampola hepatopancreática - esfíncter superior e inferior do colédoco. O esfíncter superior do colédoco está localizado ao redor da porção distal do ducto colédoco. Há também um esfíncter semelhante em torno do aspecto distal do ducto pancreático principal. Portanto, a liberação de conteúdos do trato biliar e do ducto pancreático pode ser regulada independentemente. O esfíncter inferior do colédoco torna-se o esfíncter hepatopancreático de Oddi.

Histologia da Vesícula Biliar e Aparelho Biliar

Triângulo de Calot

O ducto cístico, borda inferior do segmento hepático V e ducto hepático comum se juntam para formar um espaço quase triangular conhecido como triângulo de Calot. O espaço pode ser visualizado como uma pirâmide com ápices nas seguintes áreas:

• Entre o ducto cístico e o fundo da vesícula biliar
• Na porta hepática
• Dois na junção da vesícula biliar e sua fossa

A borda inferior do segmento hepático V forma a base do triângulo. O espaço é envolvido pelo mesentério do ducto cístico e contém tecido adiposo, nódulos linfáticos e vasos e outras estruturas neurovasculares.

Suprimento Neurovascular e Drenagem Linfática da Vesícula Biliar