Video: Pfortadersystem

Hallo, ich bin Steffi von Kenhub und ich begrüße euch zu einem neuen Tutorial. In diesem Tutorial geht es um die Vena portae hepatis, die Leberpfortader. Dies ist die Schlüsselabbildung unseres Tutorials, auf die wir immer wieder zurückkommen werden. Sie zeigt eine Frontalansicht der Vena portae hepatis.

Hierzu wurde der mittlere Teil der Leber weggeschnitten, sodass nun die Pfortader, sowie andere Portalgefäße sichtbar sind. Ihr könnt hier außerdem die Vena cava inferior direkt hinter der Vena portae erkennen und direkt daneben die Aorta, wie sie durch den Hiatus aorticus des Diaphragmas zieht. Das Pfortadersystem ist ein wichtiges System, das seinen eigenen Blutstrom führt. Wir werden uns auf den nächsten Folien genauer ansehen, wie das in Zusammenarbeit mit dem venösen System funktioniert. Lasst uns zunächst über die Funktion der Pfortader sprechen. Die Pfortader ist eines der wichtigsten Blutgefäße des menschlichen Körpers. Sie führt das Blut aus dem Gastrointestinaltrakt zur Leber. Das zugeführte Blut ist nährstoffreich, denn es stammt schließlich direkt aus dem Verdauungstrakt.

Die Vena portae erhält außerdem Zuflüsse aus der Milz, dem Pankreas und der Gallenblase. Sobald das Blut die Leber erreicht hat, wird es hier gefiltert und prozessiert, und durch einen Entgiftungsprozess von Erregern, Toxinen, aber auch von natürlichen Abbauprodukten gereinigt. Bevor wir mit den einzelnen Komponenten der Vena portae fortfahren, sollten wir noch einmal kurz über das Pfortadersystem im Allgemeinen sprechen. Wie bereits erwähnt, ist das Pfortadersystem ein einzigartiges System, das den Blutfluss vom Gastrointestinaltrakt zur Leber ermöglicht. Der Weg des Blutes ist in diesem Kreislauf veranschaulicht. Hier seht ihr Venen, die nährstoffreiches Blut vom Gastrointestinaltrakt führen, wie z.B. die Vena mesenterica superior. Aber auch Blut aus der Milz gelangt über die Vena splenica in die Pfortader und schließlich durch die Glissonsche Trias, einer Trias aus Strukturen, die sich in der Leberpforte befinden, zur Leber. Einmal in der Leber angekommen, wird das Blut nun also von Bakterien, Toxinen oder im Falle des Blutes aus der Milz, von Abbauprodukten des Blutes gereinigt. Diese werden dann über die Galle oder über den Urin ausgeschieden.

Das gefilterte Blut fließt schließlich in die Vena cava inferior, um über das Herz in den Lungenkreislauf zu gelangen, wo es wieder mit Sauerstoff angereichert wird. Während dieses Tutorials werden wir auch über die mit der Pfortader assoziierten Strukturen sprechen. Außerdem besprechen wir die Struktur und Lokalisation der Vena portae, die Bildung der Pfortader sowie die Verbindung der Pfortader mit der Leber. Aber lasst uns mit der Struktur und Lokalisation beginnen. Wie ihr hier auf dieser Abbildung sehen könnt, befindet sich die Vena portae hepatis – hier grün markiert – im rechten oberen Quadranten des Abdomens. Die Vena portae besitzt keine Venenklappen. Bei Erwachsenen hat sie eine ungefähre Länge von etwa 8cm. Die Vena portae befindet sich hinter dem Duodenum, von dem sie verdeckt wird, und verläuft von dort zur Leber. Sie zieht aufwärts und verläuft dann innerhalb des Ligamentum hepatoduodenale in die Leber. Zusammen mit der Arteria hepatica propria und dem Ductus choledochus bildet sie die Glissonsche Trias. Dazu gleich mehr. Obwohl es auf unserem Bild von der Vena portae nicht sichtbar ist, möchte ich doch kurz das Omentum minus erwähnen, welches auf diesem Bild hier in grün dargestellt ist.

Das Omentum minus ist eine Duplikatur des Peritoneums, zieht von der Leber zur kleinen Magenkurvatur und zum ersten Abschnitt des Duodenums. Entlang des Omentum minus fließt nährstoffreiches Blut durch die Pfortader zur Leber. Wie ihr auf diesem Bild erkennen könnt, hat das Omentum minus zwei ligamentöse Anteile – das Ligamentum hepatogastricum, hier grün markiert, und das Ligamentum hepatoduodenale, jetzt auch grün dargestellt. Auf diesem Bild könnt ihr den freien Rand des Omentum minus erkennen. Dieser Rand ist Teil des Ligamentum hepatoduodenale und führt die Glissonsche Trias, die ich eben erwähnt habe. Nun da wir uns mit der Struktur und Lokalisation der Vena portae auseinandergesetzt haben, lasst uns einen Blick auf die Bildung der Pfortader werfen. Die Vena portae hepatis bildet sich aus mehreren Gefäßen. Jeder Mensch ist anders und anatomische Variationen sind üblich, doch oft wird die Pfortader aus dem Zusammenschluss der Vena mesenterica superior und der Vena splenica gebildet. Diese Vereinigung wird auch Confluens bzw. zu Deutsch Zusammenfluss, genannt. Die Vena mesenterica superior, die ihr hier in grün abgebildet auf der rechten Seite seht, erhält Zuflüsse aus den Venae pancreaticoduodenales und den Venae gastroepiploicae. In die Vena splenica, die jetzt grün markiert und ebenfalls auf der rechten Seite zu sehen ist, mündet die Vena mesenterica inferior, auf die mein Pfeil jetzt zeigt. Lasst uns einen genaueren Blick auf diese Venen werfen. Zunächst starten wir mit einer der beiden Venen, die die Vena portae bilden – der Vena mesenterica superior – jetzt hier grün markiert.

Die Vena mesenterica superior verläuft nahe der Arteria mesenterica superior. Der Pfeil hier zeigt, wie sie ventral des Harnleiters und des Processus uncinatus des Pankreas verläuft. Sie taucht dann tief in den Pankreashals ein, um dann mit der Vena splenica etwa auf Höhe des ersten Lendenwirbelkörpers zusammenzufließen. Die Vena mesenterica superior führt das Blut aus Dünndarm, Magen, Pankreas, Zäkum sowie Colon ascendens und transversum. Das Blut aus Darm und Magen ist mit Nährstoffen angereichert. Unsere aufgenommene Nahrung, die zerkleinert und in größere Moleküle gespalten wurde, gelangt dann durch die luminale Wand von Jejunum und Ileum ins Blut, welches dann über die Vena mesenterica superior in Richtung Pfortader und so schließlich zur Leber gelangt. Wie bereits erwähnt, münden in die Vena mesenterica superior zwei weitere Venen, von denen die erste die Vena pancreaticoduodenalis, hier in grün dargestellt, ist. Sie verläuft entlang der ventralen Kurvatur des Duodenums. Wie ihr euch schon vom Namen ableiten könnt, drainiert die Vena pancreaticoduodenalis venöses Blut aus Pankreas und Duodenum.

Die Vena mesenterica superior erhält außerdem venöses Blut aus den Venae gastroepiploicae. Auf dieser Abbildung wurde der Magen weggeschnitten, ihr könnt jedoch die rechte Vena gastroepiploicae sehen, die den größten Zufluss zur Vena mesenterica superior ausmacht und die hier im Verlauf der großen Magenkurvatur folgen würde. Sie anastomosiert dann mit der linken Vena gastroepiploicae. Die linke Vena gastroepiploicae führt dann den Großteil des Blutes zur Vena splenica. Und wie ihr euch auch aus diesem Namen ableiten könnt, kommt das Blut aus dem Magen. Die zweite Vene, die zur Bildung der Pfortader beiträgt, ist die Vena splenica. Die Milzvene verläuft medial unterhalb der gewundenen Arteria splenica, die auf diesem Bild nicht sichtbar ist, und dorsal des Pankreas, dessen linke Hälfte ihr hier sehen könnt. Die Vena splenica erhält Blut aus Magen, Pankreas, Milz und Dickdarm. Es ist wichtig zu wissen, aus welchen Organen venöses Blut über die Vena splenica abfließt, da eine Obstruktion der Vena splenica oder Vena portae hepatis zu einem Rückstau und somit zu einer venösen Abflusstörung führen kann, was wiederum eine Splenomegalie - eine Vergrößerung der Milz auslösen kann. Diese kann man dann oft sehr eindrücklich in der Sonographie erkennen. Die Vena mesenterica inferior drainiert in die Vena splenica und endet dort im Verlauf. Über sie fließt außerdem das Blut aus den Strukturen des Enddarms ab, also dem Rectum, dem Colon sigmoideum, dem Colon descendens und dem distalen Teil des Colon transversum.

Nun da wir uns den Zusammenschluss zur Pfortader angesehen haben, lasst uns nun ihre Anatomie in Bezug zur Leber näher beleuchten. Die Leberpforte – wie ihr hier in grün auf dem Bild sehen könnt – ist ein tiefer Spalt, der sich am unteren Teil der Leber befindet. Hier ist auch die Glissonsche Trias lokalisiert. Dabei handelt es sich um eine Ansammlung von drei nahe miteinander verwandten Strukturen – der Vena portae hepatis, also der Leberpfortader, der Arteria hepatica propria und dem Ductus choledochus, dem Hauptgallengang. Die Glissonsche Trias kann außerdem Lymphgefäße und Äste des Nervus vagus enthalten. Die Lage der Glissonschen Trias ist außerdem von Relevanz, da sie sich im Ligamentum hepatoduodenale befindet. Somit bildet sie nämlich zusätzlich die ventrale Grenze des Foramen omentale, auch bekannt als Foramen Winslowi. Auf dieser Abbildung, die die inneren Organe von ventral darstellt, mit der Leber nach hinten gezogen und der Gallenblase in grün, könnt Ihr den Spalt der Leberpforte sehen und die Glissonsche Trias dabei innerhalb des Ligamentum hepatoduodenale, wie sie das Foramen omentale bildet. Das Foramen omentale ist wichtig, da es den einzigen Zugang zur Bursa omentalis darstellt.

Die Leber beginnt mit dem Prozessieren des Bluts, sobald sie das nährstoffreiche Blut erhält: es kommt zur Speicherung und Entgiftung von Nährstoffen. Sobald diese beiden Schritte vollführt wurden, fließt das Blut dann direkt in die Vena cava inferior ab, die, wie bereits erwähnt, entlang des dorsalen Leberrandes verläuft. Das Blut wird dann zum Herzen zurück transportiert. Und hier ist eine weitere Ansicht der Vena cava inferior – diesmal ist das ventrale Abdomen dargestellt und Anteile des Dick- und Dünndarms wurden wegpräpariert – nur um noch mal die Lage der Vena cava zu verdeutlichen. Ihre Lokalisation dorsal der Leber wird durch ihre grüne Markierung hier noch etwas deutlicher. Lasst uns abschließend noch ein paar klinische Bezüge herstellen, denn dann könnt ihr euer neu angeeignetes Anatomiewissen direkt anwenden! Der Begriff „Hypertension“ beschreibt im Allgemeinen die Erhöhung eines Druckes in einem Gebiet. Die wahrscheinlich allen bekannte „arterielle Hypertension“ ist ein Grund für viele Volkskrankheiten in der westlichen Welt. Es gibt aber auch die portale Hypertension, die eine Erhöhung des Drucks in der Leber beschreibt.

Im Gegensatz zum systemischen arteriellen Bluthochdruck, ist die portale Hypertension also auf das Pfortadersystem begrenzt. Sie wird am häufigsten durch eine Leberzirrhose verursacht, welche wiederum durch Alkoholabusus oder andere Lebererkrankungen ausgelöst werden kann. Der portale Bluthochdruck kann u.a. auch durch Thromben in der Pfortader oder Schistosomiasis, also einer Infektion, entstehen. Diese Erhöhung des Blutdrucks kann Anastomosen zwischen Portalgefäßen und cavaler Muskulatur betreffen, die sogenannten portokavale Anastomosen. Da der Druck im Pfortadersystem zu groß ist, kommt es zu einem Rückstau von Blut. So entstehen Gefäßkollaterale an periumbilikalen, rektalen und gastro-ösophagealen Venen. Einige dieser portokavalen Anastomosen sind hier unten aufgelistet – wobei die erste Vene davon die Pfortader und die zweite die Vena cava ist – die Venae rectales superiores und inferiores, die linke Vena gastrica und Vena oesophagealis, die Vv. Colicae und Vv. Retroperitoneales sowie die paraumbilikalen und epigastrischen Venen. In gravierenden Fällen, kann die zuletzt erwähnte Anastomose zwischen den paraumbilikalen Venen innerhalb des Ligamentum teres der Leber und den epigastrischen Venen, die in der ventralen Bauchwand laufen, weite Dilatationen bilden.

Diese Gefäßerweiterungen zeigen sich klinisch als Caput Medusae, also als Kopf der Medusa, da die weitgestellten Venen aussehen wie die Schlangen auf dem Kopf der Gorgone aus der griechischen Mythologie. Auf diesem Bild hier rechts können wir dieses Phänomen im Anfangsstadium sehen. Beim typischen klinischen Erscheinungsbild eines Caput medusae würden die Venen jedoch nach oben ziehen und vergrößert sein. Eine ernste Komplikation der portalen Hypertension ist die Ösophagusvarizenblutung, bei der es durch das hohe Volumen an zurückgestautem Blut in die Ösophagusvenen zu einer Ruptur dieser und somit zu einem lebensbedrohlichen Blutverlust kommen kann. Auf diesem Bild erkennt man außerdem den Aszites des Patienten, der ebenfalls ein Symptom der portalen Hypertension ist.

Ein Verfahren in der Viszeralchirurgie, zur schnellen Stillung von Blutungen, wird Pringle Manöver genannt. Wie ihr hier auf diesem Bild auf der rechten Seite sehen könnt, beinhaltet diese Technik das Abklemmen des Ligamentum hepatoduodenale, wodurch Blut- und Gallenfluss durch die Glissonsche Trias unterbunden werden.

Zum Schluss möchte ich nochmal kurz zusammenfassen, was wir heute besprochen haben. Wir haben über die Funktionen der Pfortader gesprochen, welche hauptsächlich darin bestehen, Blut vom Gastrointestinaltrakt zur Leber zu transportieren. Als Nächstes haben wir dann der Lokalisation sowie assoziierten Strukturen, wie dem Omentum minus und der Glissonsche Trias gewidmet. Außerdem haben wir uns die Bildung der Vena portae hepatis angesehen, wobei die Vena mesenterica superior, die Blutzufuhr aus den Venae pancreaticoduodenales und den Venae gastroepiploicae eine Rolle spielen, aber auch die Vena splenica, die Blut aus der Vena mesenterica inferior erhält. Schließlich haben wir uns mit der Verbindung der Pfortader zur Leber über die Leberpforte beschäftigt, sowie dem weiteren venösen Abfluss von der Leber zur Vena cava inferior. Und zu guter Letzt haben wir ein paar klinische Bezüge hergestellt, dabei haben wir die portale Hypertension, die zum Caput medusae führen kann und das Pringle-Manöver behandelt. Und das ist alles für heute! Vielen Dank für’s Zusehen und bis zum nächsten Mal!