Video: Dermatomas

Imagina lo siguiente: te levantas por la mañana, está oscuro y aún no despiertas del todo. Sacas las piernas de la cama y las bajas al suelo. ¡Brrrr! Sientes un frío glacial en la planta de los pies. Sientes que algo suave te roza la pierna, pero oh, es tu gato, pidiendo su desayuno. Te acercas a la cocina para prepararte el café de la mañana. Enciendes un fósforo, giras una perilla y el café empieza a burbujear. Sientes el agradable calor que irradia la tetera entre tus manos. De repente, mientras sueñas con los ojos abiertos, metes el dedo en la llama. OK, puede que hayas tenido mañanas mejores, pero tómate un momento para pensar en lo increíble que es que consigas experimentar tantas sensaciones en un par de minutos. Todo gracias al órgano más grande del cuerpo: la piel.

¿Cómo es posible conectar una superficie tan grande con tantos tipos de sensaciones diferentes? La solución que ha encontrado el organismo es súper ingeniosa. La piel está dividida en pequeñas secciones, cada una de las cuales corresponde a un nervio responsable de la sensibilidad de esa zona. Interesante, ¿no? ¿Quieres aprender más sobre esta ingeniosa disposición? Quédate conmigo durante este video. Soy Marcell de Kenhub, y hoy aprenderemos sobre los dermatomas.

Comencemos con una rápida visión general sobre lo que aprenderemos en este tutorial. Comenzaremos con lo básico, un pequeño repaso sobre un importante grupo de estructuras conocidas como nervios espinales, que juegan un papel esencial en el mapeo de la inervación de la piel. Luego pasaremos a aprender más sobre qué son los dermatomas, cómo funcionan, o quizás por qué no siempre funcionan, y te presentaremos un par de mapas de dermatomas diferentes. A continuación recorreremos los dermatomas de las estructuras axiales, es decir, la cabeza y el torso para luego pasar a los miembros superior e inferior.

Por último pero no menos importante, revisaremos un par de reparos anatómicos asociados a cada dermatoma y terminaremos echando un vistazo a algunas correlaciones clínicas, que esperamos te demuestren la importancia de este sistema en la medicina diagnóstica. ¿Suena bien?, pues ¡Manos a la obra!.

Lo que vemos aquí es la cara posterior de la médula espinal, situada dentro del conducto vertebral, con los nervios espinales que emergen de ella. Estos nervios espinales recorren todas las regiones periféricas del cuerpo proporcionando inervación tanto sensitiva como motora a la pared del tronco, la cabeza y el cuello y, por supuesto, a nuestras extremidades. Lo más relevante para nosotros hoy, por supuesto, es que inervan la mayor parte de la piel del cuerpo. Sin embargo, es importante recordar que la cara está inervada por ramos del quinto par craneal: el nervio trigémino.

Para que recuerdes, tenemos 8 nervios espinales cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares y 5 sacros, con un solo par de nervios coccígeos al final. Es decir, 31 pares en total.

Pero ¿qué son exactamente los dermatomas? El término dermatoma procede del griego y significa porción o segmento de piel. Se dice que cada uno de los nervios espinales que acabamos de ver, a excepción del C1, inerva un segmento más o menos definido de la piel del cuerpo. Esto es lo que se conoce como dermatoma. La razón por la que el nervio espinal C1 no tiene un dermatoma relacionado se debe a que su raíz posterior a menudo está ausente, poco desarrollada o no presenta un ganglio nervioso. Esto significa que, por lo general, carece de componente sensitivo.

El nervio coccígeo también es excepcional, ya que tampoco tiene un dermatoma asignado; sin embargo, algunas fuentes sostienen que inerva una pequeña zona de piel sobre el cóccix. Por lo cual, para efectos de este tutorial, diremos que hay un dermatoma para cada uno de los nervios espinales entre C2 y S5.

El conjunto de los dermatomas dibujados sobre una ilustración del cuerpo se denomina mapa de dermatomas o mapa dermatómico. Si te has encontrado con alguno de ellos en un libro, habrás notado que no siempre tienen el mismo aspecto. Esto se debe al hecho de que, a lo largo de los años, distintos investigadores han propuesto varios mapas diferentes, cada uno de ellos ha utilizado métodos distintos, y ninguno de ellos es perfecto. Cada mapa tiene uno que otro problema, de los que hablaremos un poco más a medida que avancemos en el tutorial.

En este videotutorial revisaremos dos de las versiones más populares del mapa dermatómico.

El primer mapa de dermatomas que veremos se basa en el mapa de Keegan y Garrett propuesto en 1948. Es probablemente el más utilizado en los principales libros de texto y es el preferido por algunos debido a sus correlaciones con los conceptos de desarrollo y a la continuidad de los dermatomas, lo que lo hace realmente muy fácil de seguir. Dicho esto, aunque es verdad que es el más popular desde una perspectiva clínica, es probablemente el más defectuoso. Curiosamente, los investigadores no han podido replicar los resultados de este mapa. Sin embargo, sigue siendo popular, por lo que tiene sentido que nos familiaricemos con él.

El otro mapa que vamos a ver en este tutorial es conocido como mapa de Foerster, que se parece un poco a esto. Fue elaborado en 1933 por Otfrid Foerster, y es el siguiente más extendido en los principales libros de anatomía. Muestra una distribución más segmentaria de los dermatomas, especialmente en los miembros, pero hablaremos más de esto en breve. Uno de los principales problemas con la fiabilidad de este mapa se debe al hecho de que Foerster no registró de forma consistente su metodología a la hora de abordar y registrar los dermatomas en el mismo. Desde un punto de vista clínico, generalmente se considera algo más fiable que el mapa de Keegan y Garrett, pero recordemos que ningún mapa de dermatomas es exacto al cien por ciento. En un momento hablaremos más de por qué esto es así.

Ahora que hemos visto dos de los principales mapas de dermatomas, veamos con más detalle dónde radican sus principales diferencias. Todas las sensaciones cutáneas son conducidas por ramos cutáneos de los nervios periféricos. En el tronco, cada nervio espinal inerva una franja de piel, por lo que la zona correspondiente a cada nervio es idéntica a su dermatoma. En los miembros, sin embargo, las cosas se complican mucho más debido a esos molestos plexos braquial, lumbar y sacro que forman las fibras nerviosas espinales, lo que significa que los nervios periféricos contienen fibras de múltiples nervios espinales.

Veamos las áreas dermatómicas de todo el cuerpo utilizando los mapas de Keegan y Garrett y de Foerster también para comparar. Iremos en orden craneocaudal, así que empezaremos con los dermatomas de la cara. Es importante recordar que los dermatomas de la cara no están inervados por nervios espinales. Hay tres dermatomas en la región de la cara, todos ellos inervados por el nervio trigémino, el quinto par craneal. Sabemos que hay tres divisiones del nervio trigémino, lo que significa -adivinaste- que cada división de este nervio inerva uno de los dermatomas de la cara.

La frente y la nariz están inervadas por ramos cutáneos del nervio oftálmico, o V1. En los maxilares o pómulos, encontramos el dermatoma V2, inervado por el nervio maxilar. Por último, la mandíbula y la zona anterior a la oreja están inervadas por el nervio mandibular y forman el dermatoma V3. Sin embargo, los estudios han demostrado que entre estos dos dermatomas existe una superposición importante, algo que debe tenerse en cuenta en la práctica clínica.

Recuerda que usamos la letra V para identificar estos dermatomas, ya que corresponden al área del nervio trigémino, el quinto par craneal y los nervios craneales se identifican mediante números romanos.

Habiendo cubierto todo lo que necesitamos saber sobre los dermatomas de la cara, continuemos con el resto de los dermatomas, los que están inervados por los nervios espinales.

Una vez más, estamos viendo imágenes comparativas del mapa de dermatomas de Keegan y Garrett - que se ve aquí - y el dermatoma de Foerster en el lado opuesto - acá. También utilizaremos imágenes de los mapas de dermatomas que representan tanto los aspectos anteriores como posteriores del cuerpo. Esto se debe, por supuesto, a que los dermatomas se extienden por todo el cuerpo, pero no necesariamente tienen el mismo aspecto en la cara anterior que en la posterior. Veamos ahora los dermatomas C2 y C3.

Como se puede ver en ambos mapas, hay acuerdo general en que este dermatoma cubre el aspecto de la cabeza. Hasta dónde se extiende por la parte posterior de la cabeza es otro tema. Como puedes ver aquí, el mapa de Keegan y Garrett muestra la zona alrededor de la oreja y la mejilla, además de la región ubicada inmediatamente por debajo de la línea de la mandíbula y la barbilla, como pertenecientes al dermatoma C2. Sin embargo, en el mapa de Foerster, esta zona se atribuye al dermatoma C3, lo que ha sido confirmado por un estudio clínico. También puedes notar que el dermatoma C3 del mapa de Foerster se extiende hasta la región supraclavicular en la cara anterior, lo que no se evidencia en el mapa de Keegan y Garrett.

El dermatoma C4 también presenta una variación significativa entre los dos mapas, y vale la pena destacarla, ya que es un dermatoma habitual en los exámenes neurológicos. Si observamos primero el mapa de Keegan y Garrett, nos daremos cuenta de que este dermatoma consiste solo en una fina banda en el aspecto posterior y se limita principalmente a la base del cuello y a las regiones ubicadas por encima de las clavículas en la vista anterior. En particular, no se extiende lateralmente hacia los hombros. Observa también que el dermatoma en este mapa inmediatamente debajo de C4 es el dermatoma C5, lo cual parece lógico, pero hablaremos más sobre esto luego.

Al observar el mapa de Foerster, sin embargo, podemos ver desde la perspectiva posterior que el dermatoma C4 se extiende mucho más lateralmente y se expande sobre la cara posterior del hombro continuando hacia su cara anterior y medialmente sobre las regiones pectorales. Fíjate que aquí, sin embargo, el dermatoma inmediatamente inferior al C4 es el dermatoma T2 y no el C5 como en el mapa de Keegan y Garrett.

Sin duda, hay diferencias significativas, pero ¿quién tiene la razón? Hemos encontrado fuentes que apoyan ambos argumentos, lo que probablemente se deba a variaciones anatómicas. Por ejemplo, la zona pectoral superior, así como las zonas deltoideas, están inervadas por los nervios supraclaviculares, que se manifiestan de forma variable en al menos el 50% de la población. Por ejemplo, este grupo de nervios suele estar compuesto por fibras nerviosas procedentes únicamente de los nervios espinales C3 y C4, lo que apoyaría el mapa de Foerster, pero también puede contener fibras del nervio espinal C5, lo cual le daría la razón al mapa de Keegan y Garrett.

Antes de revisar los dermatomas del miembro superior, quiero mostrarte rápidamente los dermatomas del tronco porque son súper, pero súper sencillos. Aunque nuestros dos mapas coinciden en gran medida, hay una o dos diferencias importantes. La más obvia es la presencia o ausencia del dermatoma T1 en la pared torácica anterior. Una vez más, la variación anatómica puede, hasta cierto punto, explicar la diferencia entre ambos mapas.

En general, todos los nervios intercostales que son ramos de los nervios espinales torácicos tienen ramos cutáneos anteriores y laterales que inervan la pared torácica. El primer nervio intercostal, que es ramo del nervio espinal T1, suele carecer de estos ramos cutáneos, que deberían inervar la piel suprayacente. Por este motivo, el dermatoma T1 se omite en la pared torácica en el mapa de Foerster.

A medida que descendemos por el resto de los dermatomas torácicos, te alegrará saber que esta sección de nuestro mapa de dermatomas es muy fácil. Desde alrededor de T2, o el nivel de la axila, los dermatomas son básicamente bandas circulares apiladas unas sobre otras hasta el dermatoma T12 en la cintura pélvica anterior. Fácil, ¿verdad? Pues continuemos.

Ahora, en el miembro superior, las cosas pueden ponerse un poco complicadas y una vez más las dos variaciones de los mapas de dermatomas presentan importantes diferencias. El mapa de Keegan y Garrett presenta los dermatomas C5 a T1 como continuos desde la médula espinal a lo largo de la extremidad superior, mientras que los mapas de Foerster muestran los dermatomas C5 a T1 como discontinuos. ¿Cómo es posible?

Pues bien, tal como en muchos otros misterios de la anatomía, para comprender esto, debemos remontarnos a la etapa embrionaria.

En las primeras fases del desarrollo, observamos una segmentación en la que cada uno de estos segmentos representa un nivel espinal diferente y, por lo tanto, un dermatoma distinto. A partir de aquí, las yemas de las extremidades empiezan a desarrollarse lateralmente y hacia adelante, alejándose del cuerpo. Hasta aquí todo bien, porque los dermatomas siguen en secuencia con el tronco. La yema superior está inervada por los nervios espinales C5 a T2. A medida que crece y se alarga, arrastra las partes anteriores de los dermatomas C6 a C8 hacia la extremidad. Así, en la cara anterior del cuerpo, C6 inerva principalmente la zona del pulgar, C7 el dedo medio y C8 el meñique. Los dedos índice y anular son demasiado variables para asignarlos a un solo dermatoma.

Puedes ver la misma disposición en nuestro mapa de dermatomas. Desde una perspectiva anterior, los nervios espinales C6 a C8 proporcionan inervación cutánea para la mano. Como resultado, en la región pectoral, el dermatoma C5 se encuentra inmediatamente adyacente a T1. Esta es la única zona del cuerpo donde no hay superposición de dermatomas y, por lo tanto, las bandas están muy claramente definidas. Sin embargo, los dermatomas son continuos en el dorso.

Pasemos entonces a los miembros inferiores donde, desafortunadamente, el desacuerdo continúa en nuestros dos mapas. Al igual que en el miembro superior, el mapa de Keegan y Garrett presenta dermatomas ininterrumpidos en forma de remolino que se extienden desde la línea media hasta su terminación en la extremidad inferior. El mapa de Foerster, sin embargo, presenta dermatomas más segmentados.

Los dermatomas L2 y L3 parecen razonablemente similares en ambos mapas, ya que se limitan principalmente a la zona por encima de la rodilla. Las diferencias se hacen más evidentes en los dermatomas L4, L5 y S1, que se extienden desde el extremo inferior del tronco hasta la pierna y el pie en el mapa de Keegan y Garrett, pero son discontinuos y en su mayoría distales a la rodilla en el mapa de Foerster. Obviamente, esto puede crear mucha confusión. Por ejemplo, si un paciente presenta una alteración de la sensibilidad en la cara anterolateral del muslo, es posible localizar la lesión en L2, L3, L4 o incluso L5, dependiendo del mapa que se utilice.

Para comprender mejor la organización de los dermatomas aquí, volvamos la vista de nuevo al desarrollo embrionario. Como ya mencionamos, cada segmento representa un nivel espinal diferente y, por lo tanto, un dermatoma diferente. A partir de aquí, las yemas de las extremidades comienzan a desarrollarse lateralmente y hacia delante, alejándose del cuerpo. Hasta aquí todo bien, porque los dermatomas siguen en secuencia con el tronco. El miembro inferior está inervado por los nervios espinales L2 a S3. A medida que crece y se alarga, la extremidad arrastra las partes anteriores de los dermatomas L3 a S2, creando dermatomas discontinuos. Esto explica por qué L2 y S3 son adyacentes en la región inguinal.

Como ya hemos mencionado, hay un alto grado de superposición en los dermatomas y a veces puede que no tengas un mapa de dermatomas a mano. Algo que también debemos tener en cuenta es que hay una gran variabilidad individual, que puede afectar la identificación de los dermatomas. Por eso, es muy útil tener algunos puntos de referencia, que son en su mayoría uniformes a pesar de la superposición y la variación individual. Empezaremos con el dermatoma más craneal, C2, y seguiremos caudalmente.

Para C2, tenemos la protuberancia occipital externa y, para C3, la fosa supraclavicular. El hombro normalmente cae bajo el dermatoma C4, y luego hasta el dedo medio, tenemos C7.
Si sabemos que C4 está en el hombro y C7 en el dedo medio, podemos adivinar dónde estarán C5 y C6. C5 se puede examinar a lo largo de la cara lateral del brazo y C6 más distalmente en el pulgar. En el brazo, empezamos de nuevo en el dedo medio, en C7, pasamos al meñique y tenemos C8, y luego subimos por la cara medial del antebrazo y tenemos T1. El siguiente es T2, que inerva la axila.

El tronco es un poco más difícil porque hay mucha superposición y los dermatomas son muy estrechos. Sin embargo, tenemos un par de puntos de referencia obvios. T4 está marcado por el pezón y T10 por el ombligo. Por lo tanto, es bastante fácil deducir que T3 debe estar entre el nivel del pezón y la axila, y que los dermatomas T5 a T9 se distribuyen equitativamente entre el pezón y el ombligo.

Para la extremidad inferior, hay dos puntos de referencia especialmente útiles que conviene recordar. El primero es el dermatoma L2 con la cadera como punto de referencia. El otro es L5, asociado al dedo gordo del pie. Así, desde L2, podemos seguir bajando por la cara anterior de la extremidad inferior hasta encontrar el dermatoma L3 en la rodilla y L4 en el tobillo. Desde el dedo gordo del pie en L5, pasamos al dedo meñique del pie para encontrar S1 y en la cara posterior de la extremidad inferior, podemos encontrar el dermatoma S2 en la fosa poplítea que se extiende hacia la cara posterior del muslo y S3 en la región glútea, con S4 y S5 en la región anal.

Hacia adelante, los puntos de referencia para S2 y S3 se encuentran principalmente alrededor de los genitales externos. Es muy importante tener en cuenta que cuando se examina la sensibilidad utilizando puntos de referencia, siempre hay que asegurarse de comprobar con la mayor exactitud posible los mismos puntos en ambos lados del cuerpo.

A propósito, ¿qué tal algunas correlaciones clínicas para poner en práctica nuestros nuevos conocimientos?

A estas alturas, puedo entender si te estás preguntando por qué hay que molestarse con toda esta palabrería de los dermatomas, si hay tanta superposición, y no sé qué y desacuerdos. Pues bien, las pruebas sensoriales de la piel mediante dermatomas son un método no invasivo habitual para examinar la función de los componentes centrales y periféricos del sistema nervioso. Por supuesto, los dermatomas no se utilizan para hacer diagnósticos por sí solos, pero sí siguen siendo una herramienta importante para localizar lesiones neurológicas.

Por ejemplo, si una zona de parestesia o entumecimiento coincide con el territorio de un nervio cutáneo, probablemente estemos ante un problema en el nervio encargado de esa zona. Sin embargo, si la parestesia es más parecida al dermatoma de un nervio espinal, eso significa que el problema radica en el sistema nervioso central o en el nervio espinal antes de que entre en cualquier plexo, y utilizando el mapa de dermatomas, podemos localizar un nivel espinal específico. Hay dos razones por las que en la práctica clínica no se puede confiar exclusivamente en los dermatomas: primero, no tienen en cuenta la variación anatómica general dentro de la población y, en segundo lugar, no tienen en cuenta la superposición entre dermatomas adyacentes.

Bueno, en realidad, son tres razones. Se ha reconocido recientemente que la inervación cutánea de la piel tiene una naturaleza un tanto dinámica. Esto significa que, en realidad, los dermatomas pueden expandirse y encogerse en función del estado anatómico y fisiológico de los segmentos medulares adyacentes. Interesante, ¿no?

En general, la moraleja de hoy es que es mejor no ceñirse religiosamente a los mapas clásicos de dermatomas que hemos mostrado hoy, ya que ninguno de ellos es perfecto a pesar de su popularidad. Es mejor utilizarlos solo como una guía para empezar, recordando que hay que tener en cuenta la variación individual y la superposición.

¡Y eso es todo por hoy!

Pero antes de despedirnos, hagamos un rápido resumen de los principales puntos de referencia de los dermatomas que conviene tener presentes en la práctica clínica. Empezamos con los dermatomas de la cara y vimos que la frente y la nariz estaban inervadas por el nervio oftálmico, la región maxilar por el nervio maxilar y la zona de la mandíbula por el nervio mandibular, todos ellos ramos del nervio trigémino. Al desplazarnos caudalmente, observamos los dermatomas C2 a C4 en la parte posterior de la cabeza y el cuello, y T2 a T12 creando un patrón de anillos apilados en el torso. Los puntos de referencia más notables son T4, marcado por el pezón, y T10, por el ombligo.

A continuación, pasamos a examinar los dermatomas de los miembros. Vimos que los dermatomas de los miembros superiores reciben inervación de los segmentos espinales C4 a T2. Es útil recordar que el hombro suele estar inervado por C4, el pulgar por C6, el dedo medio por C7 y el meñique por C8. Los dermatomas de las extremidades inferiores están inervados por L2 a S3. L2 en la cadera, L5 en el dedo gordo y S1 en el dedo meñique. Los dermatomas S3 a S5 convergen alrededor de la zona perianal.

Y ahora sí, eso es todo. Muchas gracias por acompañarme hoy. Nos vemos pronto y ¡feliz estudio!