Video: Plexo sacro

Oh, ¿qué tenemos aquí? Parece un enorme plato de pasta, ¿no crees? Ahhh, ¡delicioso! Agreguemos algo de pesto, o tal vez arrabiata. ¡Hora de comer! Espera - ¿qué quieres decir con que esto no es comida, sino mi siguiente examen de anatomía?, ¿es decir que este revoltijo de espagueti son en realidad nervios?, ¿es una broma, verdad?

Los nervios pueden ser difíciles de identificar, especialmente cuando están todos amontonados entre sí y se parecen más a un plato de espagueti que a un plexo nervioso. Pero, ¡no te preocupes! Para eso estamos nosotros. En este videotutorial, te ayudaremos a darle sentido a esta compleja red de nervios y te daremos algunos trucos y consejos para poder identificarlos. Comencemos a aprender sobre el plexo sacro.

Antes de empezar, aquí tenemos una rápida visión general de lo que revisaremos el día de hoy. Comenzaremos hablando sobre el plexo sacro propiamente dicho, aprenderemos sobre su ubicación y las estructuras que lo componen. Luego, echaremos un vistazo a los nervios espinales que lo forman. Continuaremos con los principales nervios que viajan para la extremidad inferior, y finalmente, terminaremos con los nervios de la región glútea y periné, incluyendo cualquier otro ramo pequeño que se nos haya pasado mencionar. Así que, la primera pregunta que nos debemos hacer es, ¿qué es el plexo sacro?

El plexo sacro es una red nerviosa formada por las interconexiones entre los ramos anteriores de los nervios espinales, desde L4 hasta S4. Este plexo principalmente inerva la extremidad inferior, y su nervio más grande recorre hacia dentro de la porción posterior del muslo, así como los músculos de la región glútea y periné, además de brindar inervación sensitiva a estas áreas.

En esta imagen, podemos observar la pelvis femenina desde la derecha y también reconocer muchos de los músculos pélvicos y estructuras neurovasculares que están a la izquierda. Resaltado en color verde, y oculto en esta área, está gran parte del plexo sacro. Se ubica contra la cara posterior de la pared pélvica, anterior al músculo piriforme, y posterior a la arteria y vena ilíaca interna. Esta es la imagen del plexo sacro que será nuestra guía principal el día de hoy. Puede parecer espagueti ahora, pero créeme, muy pronto serás capaz de identificar cada uno de estos nervios.

Así que, ya sabemos que los nervios espinales de L4 a S4 contribuyen al plexo sacro, pero demos una mirada más detallada para conocer exactamente cuáles son las partes de estos nervios que están involucradas en su formación.

Conforme la médula espinal transcurre inferiormente por el conducto vertebral, da origen a un par de nervios espinales en cada uno de los niveles vertebrales. Estos nervios espinales salen de la columna vertebral a través de los forámenes intervertebrales o de los forámenes sacros y proporcionan inervación a músculos, piel y órganos en todo el cuerpo. Al salir por los forámenes intervertebrales, se dividen en dos ramos: un ramo anterior y un ramo posterior.

El ramo posterior es más pequeño y usualmente discurre de forma inmediatamente posterior para inervar estructuras tales como los músculos intrínsecos y la piel del dorso. El ramo anterior, por su parte, es mucho más grande y forma parte de los nervios espinales implicados en la creación del plexo sacro. Por lo tanto, esto es lo que más nos interesa en este videotutorial.

Cabe destacar que los nervios espinales sacros toman un camino un poco diferente, debido a que las vértebras sacras están fusionadas para formar el sacro. Aquí, podemos ver que dichos nervios surgen por separado ya sea como ramos anteriores o como ramos posteriores. Los ramos anteriores viajan anteriormente por los forámenes sacros anteriores, mientras que los ramos posteriores viajan posteriormente por los forámenes sacros posteriores. Tiene sentido, ¿verdad?

Ya que el sacro está fusionado, puede resultar difícil visualizar el nervio espinal completo, pero podemos ver cómo se dividen sus ramos al momento que emergen anterior y posteriormente. Recuerda, son los ramos anteriores los que nos interesan cuando hablamos del plexo sacro.

En nuestra imagen de las redes nerviosas del plexo sacro, los ramos anteriores de los nervios espinales son estos de aquí, en el lado derecho de la imagen. En esta ilustración vemos el plexo sacro derecho desde una vista anterior. La columna vertebral estaría aquí medialmente, y lo que observamos aquí son los ramos anteriores de todos estos nervios espinales, los cuales ya han salido a través de los forámenes intervertebrales o de los forámenes sacros anteriores para unirse y formar el plexo sacro. La unión y separación de los nervios ocurre dentro de la pelvis, en esta área, antes de salir de la misma para viajar a sus respectivas estructuras diana en la extremidad inferior, región glútea y periné.

Entonces, ¿cuáles nervios espinales contribuyen al plexo sacro? Pues bien, aunque se le llama plexo sacro, tenemos contribuciones de algunos nervios espinales lumbares, particularmente los ramos anteriores de los nervios espinales L4 y L5. Ten en cuenta que aunque existen contribuciones de L4 y L5 en el plexo sacro, estos también contribuyen a otros nervios, especialmente L4, cuyas fibras ayudan a formar tanto el nervio femoral como el obturador, que pertenecen al plexo lumbar.

Inferior a los nervios espinales lumbares, encontramos los ramos anteriores de los nervios espinales sacros. Ahora vamos a verlos resaltados, estos son: S1, S2, S3 y S4. Los últimos nervios que podemos ver aquí son los ramos anteriores de S5 y del nervio coccígeo, que no contribuyen al plexo sacro, sino que forman otro plexo más pequeño denominado plexo coccígeo.

Como puedes ver en esta imagen, muchos de los ramos anteriores se dividen rápidamente conforme discurren distalmente desde la columna vertebral. Tenemos estas divisiones en los ramos anteriores de L4, L5, S1, S2 y S3; una división anterior o ventral, y una división posterior o dorsal. Si seguimos al nervio espinal L4 de proximal a distal, podemos ver aquí la bifurcación en una división anterior y una división posterior. De igual forma, sigamos a S2.

S2 emite algunos otros ramos pequeños de inmediato, pero luego se separa en dos componentes principales; sus divisiones anterior y posterior. Podremos ver la importancia de estas divisiones más adelante, cuando revisemos el nervio ciático. Bueno, estas divisiones no están tan claramente definidas cuando observamos a los nervios in situ. Los nervios frecuentemente permanecen unidos hasta que se ramifican para formar diferentes nervios terminales. Las divisiones son importantes para conocer las contribuciones a los distintos nervios, más que realmente poder distinguir entre las divisiones anterior y posterior de S1, por poner un ejemplo.

El nervio que podemos ver resaltado ahora es el más grande que surge del plexo sacro. Este es el nervio ciático. El nervio ciático proviene de las raíces de los nervios espinales L4, L5, S1, S2 y S3, sale de la pelvis viajando a través de este espacio de aquí: el foramen ciático mayor. Usualmente, el nervio ciático sale por debajo del músculo piriforme, que está aquí. El nervio transcurre inferiormente a lo largo de la porción posterior del muslo, inervando los músculos isquiotibiales antes de dividirse en los nervios tibial y fibular común, que continúan distalmente hacia la pierna.

Echando otro vistazo a nuestra imagen de las redes nerviosas del plexo sacro, el nervio ciático está resaltado nuevamente. Pero, ¿puedes ver que está formado por la unión de dos partes distintas? La porción más anterior y medial es la división tibial del nervio ciático, mientras que esta que vemos aquí, es la división fibular común del nervio ciático, la cual está más lateral y posterior. Estas divisiones transcurren juntas como el nervio ciático a través de la porción posterior del muslo, dentro de una vaina común, antes de separarse aproximadamente a nivel de la fosa poplítea. Sin embargo, como el nervio ciático inerva los músculos isquiotibiales, las fibras nerviosas específicamente provienen ya sea de la división tibial o de la división fibular común. Por ejemplo, la cabeza larga del bíceps femoral está inervada por la división tibial del nervio ciático, mientras que a la cabeza corta del bíceps femoral la inerva la división fibular común.

Ahora vamos a darle una mirada más de cerca a estas divisiones. Aquí podemos ver la división tibial del nervio ciático resaltada en verde, incluyendo las divisiones de los ramos anteriores que contribuyen a esta. El nervio tibial se origina de los nervios espinales L4 a S3. Específicamente, surge de las divisiones anteriores de los ramos anteriores de L4 a S3.

El nervio tibial propiamente dicho nace en la cara inferior del muslo, donde se separa del nervio fibular común y viaja hacia la porción posterior de la pierna. No olvides que, en la porción posterior del muslo, la separación de los nervios tibial y fibular común no se observa usualmente, pero estos nervios sí inervan específicamente a diferentes músculos de esta región antes de separarse.

El otro componente del nervio ciático es la división fibular común, también llamada división peronea común. Emerge de los nervios espinales L4 a S2, es decir, un nervio espinal arriba de la división tibial, que también incluye a S3. Más específicamente, el nervio fibular común recibe contribuciones de las divisiones posteriores de los ramos anteriores de L4 a S2.

En la porción posterior del muslo, el único músculo inervado por la división fibular común del nervio ciático es la cabeza corta del músculo bíceps femoral. El resto de los músculos isquiotibiales están inervados por la división tibial. La división fibular común es lateral. Recuerda, en la imagen de la red nerviosa, es la porción lateral y posterior que forma al nervio ciático.

Permanece lateral en la porción posterior del muslo, y cuando se separa de la división tibial, continúa en una trayectoria más lateral que el nervio tibial para alcanzar los compartimentos lateral y anterior de la pierna.

Ahora que hemos revisado los grandes componentes terminales del plexo sacro, echemos un vistazo a algunas de las estructuras más profundas de esta red nerviosa. Las porciones de los nervios lumbares que viajan hacia el plexo sacro para contribuir con este, se conocen como tronco lumbosacro, el cual está formado por porciones de los ramos anteriores de los nervios espinales L4 y L5. En esta imagen, observamos la pelvis desde su lado derecho, y podemos ver el tronco lumbosacro resaltado en verde. La porción de L4 que contribuye al tronco está aquí, y puedes ver al nervio espinal L5 saliendo del conducto vertebral justo por encima del sacro para unirse también al tronco lumbosacro.

Este es el tronco lumbosacro derecho recorriendo inferiormente hacia el plexo sacro. Debido a que estos nervios provienen de la región lumbar, el tronco lumbosacro tiene que pasar hacia la pelvis viajando por encima de esta prominencia anterior del sacro. Nota como en esta imagen podemos observar las divisiones anterior y posterior de los ramos anteriores de los nervios espinales. Desde una vista macroscópica, todas las porciones del tronco lumbosacro parecen fusionadas.

Ahora es momento de explorar todos los nervios más pequeños que surgen del plexo conforme este discurre desde los ramos anteriores de los nervios espinales hasta el gran nervio ciático terminal. Existen muchos de estos nervios, pero los examinaremos de uno en uno para asegurarnos de que los domines todos cuando lleguemos al final del videotutorial.

El primer nervio que estudiaremos es el nervio glúteo superior. Este nervio nace de las divisiones posteriores de los ramos anteriores de L4, L5 y S1. Después, sale de la pelvis por el foramen ciático mayor, usualmente superior al músculo piriforme. Identificar al piriforme es una forma muy útil de encontrar e identificar al nervio glúteo superior. Este nervio inerva tres músculos encontrados en la región glútea superior: el glúteo medio, el glúteo menor y el tensor de la fascia lata.

Entonces, si tenemos un nervio glúteo superior, significa que debe haber un nervio glúteo inferior. Este nervio se origina de las divisiones posteriores de los ramos anteriores de L5, S1 y S2. También sale de la pelvis a través del foramen ciático mayor, sin embargo, usualmente sale inferior al músculo piriforme. El nervio glúteo inferior únicamente inerva al músculo glúteo mayor, por lo que permanece en la región glútea como puedes ver en esta imagen.

El siguiente nervio que emerge del plexo sacro es el del músculo piriforme. Este nervio recibe contribuciones de las divisiones posteriores de los ramos anteriores de S1 y S2. Como su nombre sugiere, inerva al músculo piriforme, que vemos resaltado en esta imagen de aquí. Este es el músculo que hemos estado usando como punto de referencia para los nervios que salen de la pelvis por el foramen ciático mayor. El nervio del músculo piriforme entra directamente en el músculo, haciendo que sea más sencillo de identificar.

Ahora tomaremos un trayecto medial a través del plexo sacro para identificar al resto de los nervios.

El siguiente es el nervio del músculo cuadrado femoral, que emerge de las divisiones anteriores de los ramos anteriores de los nervios espinales L4 a S1. Este nervio sale de la pelvis por el foramen ciático mayor, inferior al músculo piriforme y profundo al nervio ciático. El nervio del cuadrado femoral además de inervar al cuadrado femoral, como su nombre lo indica, también inerva al gemelo inferior que está inmediatamente superior al cuadrado femoral.

Después tenemos al nervio del músculo obturador interno, que nace de las divisiones anteriores de los ramos anteriores de L5 a S2. Este es otro nervio denominado de acuerdo con el músculo que inerva ¡qué suerte! Por lo tanto, sabemos que este nervio inerva tanto al obturador interno como al gemelo superior, que está inmediatamente superior al tendón del obturador interno. Aunque inerva a los rotadores laterales del muslo, este nervio se ubica un poco más medial que el nervio del cuadrado femoral para llegar a sus músculos. Comienza por salir de la pelvis por el foramen ciático mayor, inferior al piriforme al igual que muchos de los otros nervios. En este punto, da origen a un ramo para el músculo gemelo superior antes de curvarse alrededor de la espina ciática para volver a entrar en la pelvis por el foramen ciático menor. Una vez que entra, tiene acceso a la cara pélvica del músculo obturador interno, al que puede inervar desde aquí.

En dirección aún más medial, el siguiente nervio que surge del plexo sacro es un nervio relativamente grande. Este es el nervio cutáneo posterior del muslo, al que vemos ahora resaltado en verde. También se le conoce como nervio cutáneo femoral posterior y proviene de las divisiones posteriores de los ramos anteriores de S1 y S2, y de las divisiones anteriores de los ramos anteriores de S2 y S3. Recorre un camino similar al nervio ciático, saliendo de la pelvis por el foramen ciático mayor e inferior al piriforme. Un tip valioso, es que cuando estés intentando identificar a este nervio, busques al nervio que haga el mismo recorrido que el ciático. La única diferencia es que este es mucho más delgado. Este viaja inferiormente por la porción posterior del muslo, y, como su nombre lo indica, brinda inervación cutánea sensitiva al muslo posterior.

El siguiente es el nervio cutáneo perforante, que se origina más comúnmente de las divisiones posteriores de los ramos anteriores de S2 y S3. Este nervio puede ser variable, surgiendo de otras porciones del plexo sacro, incluyendo el nervio pudendo que veremos a continuación, o incluso estando ausente. Esta imagen muestra el área de inervación sensitiva del nervio cutáneo perforante, la cara inferomedial de la región glútea.

El último de los nervios grandes más significativos está resaltado ahora. Se trata del nervio pudendo, que, como puedes ver, nace de las divisiones anteriores de los ramos anteriores de los nervios espinales S2, S3 y S4. Sigamos el trayecto de este nervio. Sale de la pelvis por el foramen ciático mayor, también inferior al piriforme. Sin embargo, luego hace un giro alrededor del ligamento sacroespinoso para pasar a través del foramen ciático menor y entrar al periné. ¿Alguna idea de qué es lo que inerva? ¡Así es! Brinda inervación motora y sensitiva al periné. En términos de identificación, solamente sigue su trayecto único. Recuerda, sale de S2, S3 y S4, y aunque sale del foramen ciático mayor rápidamente se envuelve alrededor de la espina ciática y del ligamento sacroespinoso para ingresar al periné.

Ya casi llegamos al final. El nervio que vemos ahora resaltado es el nervio del músculo elevador del ano y de los músculos coccígeos, el cual emerge de los nervios espinales S4 y, en ocasiones, S5. Otro nervio que obtiene su nombre de su área de inervación. Este discurre directamente hacia estos músculos desde el plexo sacro. Primero, el nervio llega a los músculos coccígeos, y luego continúa para inervar principalmente al elevador del ano. Este es diferente a muchos otros nervios que hemos revisado, ya que se queda dentro de la pelvis para inervar a sus músculos diana.

Por último, pero no menos importante, tenemos al nervio más pequeño del tutorial. Este es el ramo perineal del nervio espinal S4. Este ramo transcurre hacia la fosa isquioanal, que es el espacio que vemos resaltado en verde junto al ano, y en ocasiones brinda algo de inervación motora para el músculo esfínter externo del ano. Conforme viaja hacia aquí, emite ramos que brindan inervación sensitiva cutánea para la piel entre el ano y el cóccix. Pero aquí hay algo importante que debemos notar, el ramo perineal de S4 no es el mismo que el nervio perineal. El nervio perineal es un ramo del nervio pudendo que revisamos anteriormente.

¡Y aquí los tienes! Los nervios del plexo sacro. Si esta información te parece abrumadora y es mucho lo que necesitas recordar, aquí hay unos trucos que pueden ayudarte a estudiar.

Los cinco nervios principales del plexo sacro son el nervio glúteo superior, el nervio glúteo inferior, el nervio cutáneo posterior del muslo, el nervio pudendo y el nervio ciático. En términos de raíces nerviosas, la mayoría de los nervios del plexo sacro tienen tres. La principal excepción es el nervio ciático, lo que esperamos que sea sencillo de recordar ya que es el más grande.

Hay dos pares de nervios que comparten las mismas raíces nerviosas y que son importantes de recordar. El nervio glúteo mayor y el nervio del cuadrado femoral tienen contribuciones de los nervios espinales L4, L5 y S1. El nervio glúteo inferior y el nervio del obturador interno tienen contribuciones de los nervios espinales L5, S1 y S2.

¡Y eso es todo! Los nervios del plexo sacro. Pero si aún sigues conmigo, me gustaría dar una mirada rápida a las correlaciones clínicas relacionadas con el más grande de estos nervios, el nervio ciático.

Si un paciente se presenta con los siguientes síntomas, ¿qué pensarías que está mal? ¿Dolor, hormigueo, entumecimiento o debilidad en la región glútea, en la porción posterior de la pierna o en el pie? El paciente también puede presentar dolor en la espalda, pero el dolor en la extremidad inferior es más fuerte. Si estos síntomas son unilaterales, es posible que el paciente tenga ciática. La ciática ocurre cuando hay presión en el nervio ciático, causando que los síntomas como dolor u hormigueo se sientan a lo largo del trayecto de inervación del nervio ciático. La causa más común de ciática es una hernia discal. Si un disco intervertebral sufre una herniación, este puede protruir hacia el nervio espinal que sale de la columna vertebral cerca de la lesión, y presionarlo. Si este nervio espinal es de L4 a S3, contribuye al nervio ciático, por lo que la presión va a provocar dolor, entumecimiento, y otras sensaciones incómodas a lo largo del trayecto del nervio ciático, ocasionando ciática.

¡Y ahora ya sabes todo lo que necesitas sobre el plexo sacro! Pero antes de irte, hagamos un resumen rápido de lo que hemos visto el día de hoy.

El plexo sacro está formado por contribuciones de los ramos anteriores de los nervios espinales L4, L5, S1, S2, S3 y S4. En esta imagen, también identificamos los ramos anteriores de S5 y del nervio coccígeo. Vemos que después de que estos nervios emergen de los forámenes intervertebrales y sacros, los ramos anteriores forman el plexo sacro, el cual se sitúa contra la cara posterior de la pared pélvica, anterior al piriforme.

Siguiendo distalmente los ramos anteriores de los nervios espinales, encontramos que algunos nervios se separan en sus divisiones anterior o ventral, y posterior o dorsal. El nervio más grande que se origina del plexo sacro es el nervio ciático. Notamos que el nervio ciático tiene a su vez dos divisiones: la división tibial y la división fibular común. La división tibial surge de las divisiones anteriores de los ramos anteriores de L4 a S3, mientras que la división fibular común emerge de las divisiones posteriores de los ramos anteriores de L4 a S2.

Viajando de regreso en dirección proximal, observamos al tronco lumbosacro como una estructura combinada, formada por componentes de los ramos anteriores de los nervios espinales L4 y L5, que discurren para formar parte del plexo sacro.

Luego, comenzamos a examinar a los nervios más pequeños que nacen del plexo sacro. Primero, identificamos el nervio glúteo superior. Este nervio sale por el foramen ciático mayor, superior al músculo piriforme. Después revisamos el nervio glúteo inferior, que inerva al glúteo mayor. También estudiamos al nervio del músculo piriforme, que hace exactamente lo que indica su nombre - inerva al piriforme.

Los siguientes dos nervios también se nombraron en función de los músculos que inervan. Primero, el nervio del cuadrado femoral. Este nervio, resaltado en la imagen del plexo sacro, inerva tanto al cuadrado femoral como al gemelo inferior. En segundo lugar, tenemos al nervio del obturador interno, que inerva a este mismo músculo así como al gemelo superior.

Después, le dimos una mirada a un par de nervios cutáneos empezando por el nervio cutáneo posterior del muslo, que, como lo indica su nombre, le proporciona inervación sensitiva a la porción posterior del muslo. El otro nervio cutáneo es el nervio cutáneo perforante, que le brinda inervación sensitiva a la cara inferomedial de la región glútea. Siguiendo medialmente por el plexo, encontramos al nervio pudendo que emerge de las raíces de los nervios espinales S2, S3 y S4 e inerva motora y sensitivamente al periné.

Posteriormente, identificamos un nervio pequeño llamado nervio del músculo elevador del ano. De nuevo, como su nombre sugiere, este inerva al elevador del ano y a los músculos coccígeos. Por último, identificamos al ramo más pequeño del plexo sacro, el ramo perineal del nervio espinal S4.

Finalmente, revisamos una posible consecuencia de una hernia de disco presionando la raíz de uno de los nervios espinales que contribuyen al nervio ciático, lo que provoca dolor, hormigueo, entumecimiento y debilidad a lo largo del recorrido del nervio ciático, resultando en la condición que se conoce como ciática.

Y con esto llegamos al final de nuestro videotutorial sobre el plexo sacro. Espero que lo hayas disfrutado. ¡Gracias por acompañarme y feliz estudio!