Video: Corazón in situ

Este paciente está en estado crítico. Debemos realizar una toracotomía de emergencia para reparar las heridas. Comenzamos con incisiones en las líneas medio-axilares bilateralmente, a través de las clavículas, sobre el manubrio y a través del borde costal. Luego, cortamos las costillas y la clavícula. Por último removemos la pared del tórax y salvamos al paciente.

Wow, suena intenso, ¿verdad?. El cirujano acaba de realizar un procedimiento quirúrgico avanzado, llamado toracotomía de emergencia. Vamos a abrir paso y dejar al equipo de salud tratar a este paciente. Entraremos en contacto con ellos más tarde.

Mientras tanto, podemos estudiar la anatomía que vemos en esta imagen. Aquí estamos mirando al tórax con la parte anterior de su pared removida, y como ninguna de las estructuras han sido retiradas o alteradas, podemos decir que cada cosa está in situ, un término que significa “en su lugar original”. En este video, nos enfocaremos particularmente en el corazón y su posición anatómica normal también conocida como in situ.

Antes de profundizar en el foco de nuestro tutorial, repasemos brevemente lo que vamos a ver hoy. Entonces, primero, veremos la anatomía del corazón que puede ser vista en la posición anatómica normal, y esto incluye estudiar las cámaras cardíacas, orejuelas y características externas. También, vamos a analizar estructuras adyacentes, incluyendo los diferentes tejidos y órganos. Después, observaremos estructuras neurovasculares como arterias, venas y nervios. Y terminaremos con un escenario clínico relacionado con el corazón in situ. Pero primero empezaremos con el querido de este video - el corazón.

Para ver este órgano muscular en toda su gloria, primero tendremos que retirar esta estructura llamada pericardio. Esta capa de tejido envuelve y protege el corazón. A pesar de que es muy importante, no te preocupes por eso ahora, ya lo estudiaremos más adelante. Con el pericardio fuera de nuestro camino, podemos identificar varias estructuras anatómicas claves del corazón. Entonces, nos dirigiremos a través de las cámaras, las orejuelas e inclusive las características cardíacas externas.

Y empezaremos definiendo sus cámaras. Desde esta perspectiva, claramente podemos ver tres de las cuatro cámaras, que son: el atrio o aurícula derecha, el ventrículo derecho que es más pequeño, y el ventrículo izquierdo que es más grande. La cuarta cámara es el atrio izquierdo, que es mejor observada desde una vista posterior. Tendríamos que levantar el corazón y llevarlo hacia afuera del saco pericárdico para poder verlo, pero si lo hacemos, el corazón perdería su posición in situ. En una revisión rápida, aquí vemos el atrio izquierdo desde una vista posterior.

Está bien, tomemos un segundo para observar estas cámaras con un poco más de detalle, comenzando con el atrio derecho.
La sangre entra en esta cámara, a través de dos venas grandes llamadas venas cavas superior e inferior, a pesar que con el corazón in situ solo podemos ver la superior. La vena cava inferior está escondida detrás del corazón. Veremos la vena cava superior con más detalle un poco más adelante. La sangre dentro de estas venas ha viajado por todo el cuerpo entregando su oxígeno a varios músculos y órganos, y ahora regresa al corazón para recargarse.

Después, la sangre entra en el ventrículo derecho pasando a través de la válvula tricúspide, también conocida como válvula atrioventricular derecha; no podemos ver esa válvula con el corazón in situ porque tendríamos que cortarlo y mirar por dentro. Desde el ventrículo derecho, la sangre pasa a través del tronco pulmonar hacia los pulmones para recibir oxígeno. Ya revisaremos esto dentro de poco.

La cámara más grande que vemos aquí es el ventrículo izquierdo; este se ubica inferior y anterior al atrio izquierdo, el cual, como recordamos, no podemos ver, ya que está en la parte posterior del corazón.

La sangre dentro de esta cámara, fue oxigenada en los pulmones, pasó a través del atrio izquierdo, y está lista para ser bombeada para el resto del cuerpo llevando su delicioso oxígeno.

A continuación, veremos dos mini cámaras del corazón, que son las orejuelas o apéndices atriales izquierdo y derecho . Estas pequeñas proyecciones en forma de oreja sirven como reservorio cuando las cámaras más grandes se sobrecargan de volumen; y lo adivinaste, reciben ese nombre gracias a su forma.

Si observamos la orejuela izquierda un poco más de cerca, podemos ver que está ubicada exactamente encima del ventrículo izquierdo. Mientras que la orejuela derecha se ubica inmediatamente encima del ventrículo derecho; y probablemente verás como es prominente. Con el corazón in situ, en realidad esta cubre una gran parte del atrio derecho.

Está bien, entonces ahora que vimos las cámaras y las orejuelas en el corazón in situ, revisaremos tres de las características externas del corazón observadas en esta vista. Así, nuestra primera parada será el cono arterioso, después tenemos el surco interventricular anterior, y finalmente, tenemos el vértice del corazón.

El cono arterioso, es una bolsa en forma de cono que podemos ver resaltada ahora. Este se encuentra en la parte más superior del ventrículo derecho, y en realidad es el que le da el lugar al tronco pulmonar que ya vimos antes. Te podrá ayudar a recordarlo como una pequeña pieza de plomería que conecta el ventrículo derecho y el tronco pulmonar.

A la izquierda del cono arterioso tenemos una hendidura poco profunda llamada surco interventricular anterior. No dejes que este nombre grande te asuste. Surco es una hendidura o ranura larga y fina; aquí encontrarás la rama interventricular de la arteria coronaria izquierda, una de las arterias que veremos más adelante. Interventricular, solo se refiere al hecho de estar localizada entre los ventrículos derecho e izquierdo. Por último, anterior significa que está en la parte frontal del corazón.

Normalmente, cuando escuchas el vértice del corazón puedes pensar en una punta, como la cima de una montaña. Sin embargo, esta palabra proviene de su sinónimo ápice cuyo origen latín ápex significa extremo superior o punta. En el caso del corazón, el vértice no apunta hacia arriba, en realidad apunta hacia abajo y a la izquierda, y podemos ver aquí como el vértice hace parte del ventrículo izquierdo que vimos antes.

Ahora que estudiamos el corazón, podemos comenzar analizando algunas partes importantes que están alrededor. Comenzaremos observando las capas de tejido pulmonar localizadas cerca del corazón, que podemos ver cuando este está in situ, incluyendo el pericardio y la porción mediastínica de la pleura parietal.

Aquí también hay algunos órganos clave que podemos observar en esta vista, como el timo, los pulmones, y el diafragma. Por último, veremos las estructuras neurovasculares que podemos encontrar con el corazón in situ.

Comenzaremos con la estructura que vimos al principio del video, llamada pericardio. Esta capa de tejido forma una bolsa alrededor del corazón y en realidad está formada por dos capas: el pericardio fibroso y el pericardio seroso.

Lo que vemos resaltado ahora es el pericardio fibroso que es la capa más superficial.

Después, tenemos el pericardio seroso, que puede ser dividido en dos partes. En la superficie interna del pericardio fibroso, tenemos la capa parietal del pericardio seroso y adherida directamente al corazón, se encuentra la capa visceral del pericardio seroso o simplemente conocida como epicardio.

Entre las capas parietal y visceral del pericardio hay un fluido, llamado líquido pericárdico. El pericardio ayuda a proteger el corazón de infecciones mientras fija este al mediastino y proporciona lubricación, ya que el corazón bombea vigorosamente sangre hacia todo el cuerpo.

La porción mediastínica de la pleura parietal es solo un sector de una capa continua de tejido que recorre el interior del tórax, llamado en conjunto pleura parietal. Esa porción de este tejido es la parte que está en contacto con el mediastino; y si te sirve de ayuda, puedes pensar en el tórax como un cuarto. La pleura sería el papel tapiz que se pega en el interior de las paredes del cuarto. Siendo esta solo una parte del papel tapiz que se localiza en el espacio entre los dos pulmones.

Mirando la parte superior del mediastino, podemos ver el órgano linfoide conocido como timo; y si nos acercamos, podemos ver cuán cerca se encuentra este de los grandes vasos del corazón. Los cuales detallaremos cuando discutamos las estructuras neurovasculares.
Cuando miramos esta vista sagital, podemos ver como el timo se ubica exactamente al frente del mediastino y directamente detrás del esternón. Este órgano es una de las primeras estructuras que el doctor al inicio del video debió ver cuando hacía la toracotomía. Sin embargo, mientras envejecemos, este órgano involuciona lentamente hasta convertirse en tejido graso.

A cada lado del corazón, podemos ver los pulmones derecho e izquierdo y si observamos de cerca, podemos identificar algunos de los lóbulos y cisuras asociados con cada pulmón.

Comencemos con el pulmón derecho, el cual podemos ver resaltado aquí. Este pulmón tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. Estos lóbulos están separados por fisuras. Y como tenemos tres lóbulos, sabemos que deben ser dos fisuras separadas. Veamos, primero está la fisura horizontal separando los lóbulos superior y medio; y separando los lóbulos medio e inferior, está la fisura oblicua.

Ahora saltemos rápidamente al pulmón izquierdo. En este lado solo tenemos dos lóbulos, ya que con tres estaría muy apretado todo teniendo en cuenta que el corazón se encuentra de ese lado. Por aquí podemos ver el lóbulo superior, y debajo de este, el lóbulo inferior.

Al igual que en el lado derecho, estos lóbulos también están separados por fisuras, pero aquí, solo tenemos una separando los dos lóbulos. Esta se llama fisura oblicua, ya que se encuentra en dirección oblicua o diagonal.

Si nos enfocamos aquí, cerca del pulmón izquierdo, podemos ver una estructura importante viajando hacia él. El bronquio principal izquierdo. Puedes ver que está casi escondido detrás de algunos de los grandes vasos. Si sacamos estos del camino, podemos ver todo el bronquio principal izquierdo y su contraparte del otro lado, el bronquio principal derecho.

El bronquio principal izquierdo sale de la tráquea un poco más angulado comparado al derecho, que se continúa con la tráquea de manera más marcada. Es por esto que si accidentalmente un caramelo se va por el camino equivocado, lo más probable es que caiga en el bronquio principal derecho.

Por lo tanto, si regresamos a nuestra imagen del corazón in situ, podemos ver la última estructura adyacente antes de comenzar con la neurovasculatura; y esta es el diafragma torácico. Algunas veces, también llamado diafragma respiratorio o incluso simplemente, diafragma.

Esta fina capa de músculo esquelético se extiende en la parte inferior de la caja torácica y sirve como límite entre la cavidad torácica que se encuentra por arriba y la cavidad abdominal por debajo.

Este músculo es muy importante ya que juega un papel crucial en la respiración. Al contraerse y tirar del tórax, la cavidad torácica aumenta de tamaño y los pulmones se llenan de aire. Y cuando se relaja, la cavidad torácica disminuye de tamaño y el aire es expulsado de los pulmones.

Está bien, ahora que observamos al corazón y algunas de las estructuras y órganos adyacentes, estamos listos para ir hacia las arterias, venas, y nervios, que pueden ser vistos con el corazón in situ. Ten tu libreta lista, porque aquí hay algunas cosas para ver.

Empezaremos observando las arterias. Sabemos que normalmente son las responsables de llevar sangre oxigenada a las diferentes partes del cuerpo; sin embargo, veremos una arteria única en su tipo, que en realidad lleva sangre desoxigenada.

Después veremos las venas. Como algunas de estas se encuentran cerca de las arterias, van a tener nombres similares entre ellas; esta parte será muy fácil.

Finalmente, concluiremos esta sección observando algunos nervios importantes. Esta será una buena manera de terminar, ya que las estructuras que hemos visto al principio serán buenos puntos de referencia para encontrar estos nervios, o en realidad veremos que son simplemente inervadas por ellos.

Tenemos mucho que ver, así que vamos directamente al grano.

La primera arteria que veremos es esta grande aquí; el arco aórtico. La sangre bombeada a través del arco aórtico es altamente oxigenada y sale del ventrículo izquierdo - una de las cuatro cámaras que vimos anteriormente - por la aorta ascendente. Es fácil de recordar este nombre, porque tiene forma de arco, y puede ser vista un poco mejor si retiramos algunas de las estructuras adyacentes. También puedes ver que tiene tres grandes ramas que salen del arco y van hacia arriba, esas tres ramas son las que vamos a ver a continuación.

Con el corazón in situ, puedes ver solamente una pequeña parte de la primera rama del arco aórtico, también conocida como el tronco braquiocefálico, está medio escondida por algunas venas que veremos en un instante y normalmente se esconde detrás del timo, pero aquí ya fue retirado. Entonces, vamos a retirar un poco más las estructuras para ver todo más claro. Eso es, así se ve mucho mejor.

Ahora si, podemos ver que esta arteria es realmente corta, antes de dividirse en la arteria carótida común y la subclavia derecha. Entonces te explico, saliendo del tronco braquiocefálico y subiendo hacia el cuello, se encuentra la arteria carótida común. Podemos verla muy bien aquí, pero es importante verla mientras el corazón está in situ, ya que esa es la idea del video.

Perfecto, vamos a colocar todas nuestras estructuras de regreso en la cavidad. Va a desaparecer un poco esta arteria, pero es importante ver la relación con cada estructura alrededor. Y, aquí vamos. Podemos ver que se ubica detrás de la vena y el nervio de los cuales hablaremos en un minuto.

La segunda rama del tronco braquiocefálico es la arteria subclavia, y esta rama se dirige en sentido más lateral hacia el brazo derecho, al cual irriga. También da algunas ramas que irrigan el cuello y partes del cerebro.

A continuación se encuentra la arteria carótida común izquierda que es la segunda rama del arco aórtico y es diferente a la que vimos del lado derecho . En vez de salir de un tronco común, la arteria carótida común y la arteria subclavia izquierda salen directamente del arco aórtico, y como su contraparte de la derecha, la arteria carótida común izquierda sube para irrigar la cabeza y el cuello también.

Justo a lado, podemos ver la tercera y última rama del arco aórtico que es la arteria subclavia izquierda; y como en el lado derecho, esta rama es responsable por la irrigación arterial del miembro superior izquierdo, el cuello y partes del cerebro.

Saliendo de las arterias subclavias derecha e izquierda se encuentran las arterias torácicas. Aquí solo estamos viendo una pequeña parte de este vaso pero en realidad es un poco largo. Entonces si colocamos la porción de la caja torácica de vuelta, podemos ver que la arteria torácica interna en realidad viaja hacia abajo en toda la extensión del tórax anterior, a cada lado del esternón.

Si regresamos a nuestra imagen del corazón in situ, podremos ver las próximas arterias en nuestra lista; las arterias pericardiofrénicas. Parece un trabalenguas, pero no te dejes intimidar. Estas ramas obtienen su nombre según el lugar que irrigan. Entonces la primera palabra "pericardio" significa que irriga el pericardio - aquella capa de tejido que vimos antes - y la última parte de la palabra "frénicas" se refiere al diafragma, que es el músculo fino al final del tórax que ya discutimos. Y no solo son estas pequeñas ramas de difícil pronunciación, también hay ramas difíciles de identificar, y acercarnos definitivamente nos va a ayudar a verlas mejor.

La próxima arteria que vamos a observar es un poco complicada ya que no es una arteria real; pero solía serlo. Espera y te lo dejo más claro. En el desarrollo embrionario, existe un canal arterial que conecta el arco aórtico y el tronco pulmonar; al cual llamamos conducto arterioso. Este permite que la sangre se desvíe de los pulmones, ya que estos no funcionan en la vida intrauterina. Pero después cuando nacemos y nuestros pulmones comienzan a funcionar, este conducto se cierra, y lo que queda es este pequeño amiguito, el ligamento arterioso.

Está bien, ahora tenemos tres arterias más para ver, están un poco más relacionadas con el corazón propiamente dicho, entonces serán un poco más fáciles de recordar.

En esta vista, observaremos a un vaso que irriga el tejido del músculo cardíaco en sí, y es la arteria coronaria derecha. Puedes ver que está localizada inmediatamente debajo del atrio derecho y justo arriba del ventrículo derecho, viaja alrededor de la parte derecha del corazón y se ubica como su nombre lo indica, como una corona.

La próxima arteria que estudiaremos también irriga el tejido del músculo cardíaco y es llamada rama interventricular de la arteria coronaria izquierda. Es una rama de la arteria coronaria izquierda que no podemos ver desde esta vista pero que se localiza más o menos por aquí.

Mencionamos antes la rama interventricular de la arteria coronaria izquierda cuando hablamos sobre el surco interventricular anterior, que es donde se encuentra esta arteria que encaja perfecto entre los dos ventrículos.

Finalmente, aquí tenemos el tronco pulmonar. Vimos brevemente esta estructura cuando hablamos del cono arterioso, que se ubica exactamente abajo del tronco pulmonar, y esta arteria es única porque en realidad lleva sangre desoxigenada.

Recuerda que la sangre que sale del ventrículo derecho está yendo hacia los pulmones para recoger el oxígeno, y llega a estos pasando a través del cono arterioso y el tronco pulmonar. Puede ser fácil de recordar si pensamos que las arterias salen del corazón y no necesariamente transportan sangre oxigenada.

Está bien, ahora el próximo conjunto de estructuras neurovasculares que vamos a ver son las venas, empezaremos más distalmente y seguiremos el patrón de drenaje a través del corazón.

Estas amiguitas de aquí son las venas yugulares internas izquierda y derecha; son las responsables de drenar la sangre desoxigenada de la cabeza y el cuello. Las encontrarás delante de las arterias carótidas comunes que vimos anteriormente.

Ahora sabemos que la sangre de la cabeza va hacia abajo por las venas yugulares internas. Mientras tanto, la sangre de los miembros superiores vuelve al corazón por las venas que ves resaltadas aquí, llamadas venas subclavias derecha e izquierda. Y como el nombre lo sugiere, encontrarás estas inmediatamente debajo de la clavícula. La sangre de las venas yugulares internas y de las subclavias se fusionan para formar las venas braquiocefálicas izquierda y derecha.

Lo sé, es demasiada información para asimilar de golpe, lo que nos puede ayudar es separar la palabra braquiocefálico. Así que vamos, "braquio" se refiere al brazo, que es de donde la vena subclavia recibe su sangre. Y "cefálico" se refiere a la cabeza, que es de donde las venas yugulares internas reciben sangre. Si las juntamos, tendremos la palabra braquiocefálico que significa brazo y cabeza, que es de donde viene la sangre de estas venas.

Las venas braquiocefálicas drenan en esta vena que es la vena cava superior; y desde ahí, la sangre finalmente llega al corazón entrando en aquella cámara que ya vimos anteriormente llamada atrio derecho.

Ahora solo falta una vena más. Y si, va a ser un trabalenguas, pero espero que te suene familiar. Son las venas pericardiofrénicas, las cuales viajan junto a las antes mencionadas arterias pericardiofrénicas.

Así como sus contrapartes arteriales, estas venas están asociadas con el pericardio y el diafragma, sin embargo, a diferencia de las arterias que suplen estas estructuras con sangre, estas venas son responsables de drenar la sangre desoxigenada de estas estructuras.

Perfecto, ahora que observamos todas las arterias y venas que son vistas con el corazón in situ, estamos listos para ir hacia los nervios.

Los primeros nervios que veremos son los nervios vagos. También conocidos como décimo par craneal. Aquí se ve el nervio vago izquierdo, que puede ser un poco complicado de encontrar durante esta disección, así que demos una ojeada en algunos puntos claves de este.

En el cuello, puedes ver que se localiza entre la arteria carótida común y la yugular interna. Y notarás que desde ahí, pasa al frente del arco aórtico antes que entre detrás del bronquio principal izquierdo. Finalmente, viaja a través del diafragma para llegar al abdomen. ¡Que viaje no!. Puede ser interesante saber que el nervio vago en Latin en realidad significa "viajero " lo cual tiene total sentido, cuando consideramos este recorrido loco a través del cuerpo.

A la derecha del cuerpo, encontraremos el otro nervio vago, ahora el derecho. Con el corazón in situ, no podrás ver mucho de este, pero puedes ver cómo está situado entre la arteria carótida común y la yugular interna. También entrará detrás del bronquio principal derecho y perforará el diafragma para llegar al abdomen. Solo no podremos ver esta relación en el lado derecho porque el corazón está en el camino.

Ahora, vamos a hablar del nervio laríngeo recurrente izquierdo, que es en realidad un ramo del nervio vago izquierdo. Puedes verlo aquí, pero vamos a retirar algunas estructuras y nos acercaremos un poco para ver mejor las cosas.

Aquí vamos. Afortunadamente esto aclara un poco las cosas, como puedes ver, este nervio en realidad da una vuelta debajo del arco aórtico antes de subir hacia el cuello, al lado de la tráquea. Este nervio es muy importante ya que ayuda a controlar los pequeños músculos en tu laringe. Después de todo, sin él, yo no podría estar narrando este video.

Los últimos nervios que vamos a ver son los nervios frénicos. Estos son los responsables de inervar el gran músculo plano que vimos antes, el diafragma. Estos muchachos viajan en la misma dirección que el nervio vago, entonces puede ser confuso algunas veces identificarlos correctamente en el laboratorio. Existen algunas diferencias claves que veremos, para ayudarte a diferenciar entre los dos.

Como puedes ver aquí, el nervio frénico es más pequeño en diámetro que el gran nervio vago, este viaja hacia abajo en el tórax, y pasan delante de los dos bronquios principales, mientras que los nervios vagos izquierdo y derecho viajan detrás de estas estructuras. También, como el nervio frénico en realidad inerva el diafragma, este para aquí, mientras el nervio vago continúa hasta dentro del abdomen. Con estos datos en mente, esperemos que te ayude a evitar cualquier confusión.

Esta bien, ahora que vimos toda la anatomía relevante en esta imagen, vamos a checar en el paciente del inicio del video.

Antes vimos al cirujano de trauma retirar con éxito parte de la caja torácica en un procedimiento llamado toracotomía; y gracias a esto, el equipo de salud realizó lo que se conoce como masaje cardiaco. Esto no significa lo mismo que recibir un buen masaje en los pies al final de un día pesado, a pesar de que la idea es similar.

Esencialmente, es un procedimiento de resucitación que incluye la aplicación de presión rítmica en el corazón del paciente, para restablecer y mantener un flujo de sangre suficiente después del paro cardíaco o fibrilación ventricular. Esto mantiene al paciente vivo mientras el doctor puede reparar las serias lesiones internas que sufrió. Pero, afortunadamente, el equipo conocía la anatomía, así evitaron el daño de estructuras importantes, y salvaron al paciente.

Y ahí tienes el corazón in situ.

Antes de dejarte ir, vamos a repasar lo que vimos hoy.

Primero vimos el corazón y su anatomía, siendo que este se encuentra en su posición anatómica normal, esto incluye tres de las cuatro cámaras, que son el atrio derecho, el ventrículo derecho, y el ventrículo izquierdo. También vimos la orejuela del atrio derecho e izquierdo. Finalmente, vimos algunas características externas del corazón entre ellas el cono arterioso, el surco interventricular anterior y el vértice del corazón.

Luego nos dirigimos a las estructuras adyacentes, que incluyen los pulmones, sus lóbulos y las fisuras que los separan. También vimos las partes de la vía aérea con foco particular en el bronquio principal izquierdo ya que este puede ser visto con el corazón in situ. Revisamos el pericardio, hablamos de sus varias capas, y vimos el órgano linfoide conocido como timo y el músculo plano diafragma.

Después profundizamos en la neurovasculatura y comenzamos observando algunas arterias principales que incluyen el arco aórtico, el tronco braquiocefálico, las arterias carótidas comunes izquierda y derecha, la subclavia izquierda y derecha, la torácica interna, el pericardiofrénico, el ligamento arterioso, la coronaria derecha, la rama interventricular de la coronaria izquierda, y el tronco pulmonar.

Después nos desplazamos hacia las venas que incluyen las yugulares internas derecha e izquierda, las subclavias derecha e izquierda, braquiocefálicas derecha e izquierda, vena cava superior y pericardiofrénica.
Finalizamos nuestra sección de neurovasculatura identificando algunos nervios principales - los nervios vagos derecho e izquierdo, frénicos derecho e izquierdo, el laríngeo recurrente izquierdo. Y luego terminamos las cosas investigando algunas correlaciones clínicas en los procedimientos de toracotomía y masaje cardíaco.

Esto nos trae al final de nuestro tutorial del corazón in situ. Espero que lo disfruten. Gracias por verlo!