Video: Schultermuskeln

Hallo, ich bin Astrid von Kenhub und ich begrüße euch zu einem neuen Tutorial.

Heute soll es um die Muskulatur im Bereich der Schulter, um deren Ursprünge und Ansätze, die jeweilige Innervation und um die verschiedenen Funktionen gehen. Außerdem habe ich noch einige interessante Fälle aus der klinischen Anatomie für euch rausgesucht, mit denen wir das Tutorial ein wenig auflockern werden.

In diesem Bild seht ihr die Schulter von ventral. Je nachdem über welchen Muskel wir gerade sprechen, werden wir die Ansicht aber auch nach dorsal oder lateral verlagern. Zu Beginn zeige ich euch eine Auflistung der einzelnen Muskeln, um die es in diesem Tutorial gehen soll. Wir werden über den Musculus coracobrachialis und den Musculus deltoideus sprechen, über den Musculus teres major, den Musculus latissimus dorsi und den Musculus pectoralis major. Außerdem sehen wir uns die Musculi supraspinatus und infraspinatus an, den Musculus teres minor und den Musculus subscapularis. Die letzten vier Muskeln der Liste bilden übrigens die sogenannte Rotatorenmanschette, zu der es noch ein eigenes Tutorial hier bei Kenhub gibt.

Der erste, hier grün markierte Muskel, ist der Musculus coracobrachialis. Seine Bezeichnung deutet bereits an, dass er hier am Processus coracoideus des Schulterblatts entspringt, der allgemein auch Rabenschnabelfortsatz genannt wird. Der Coracobrachialis zählt zur ventralen Gruppe der Schultermuskulatur. Wie ihr seht, führt sein Verlauf den Coracobrachialis den Oberarm entlang nach distal, vom Körperstamm weg. Über eine flache Ansatzsehne inseriert er etwa auf halber Höhe am Humerusschaft, dem Corpus humeri. Genauer gesagt an einer Knochenleiste etwa hier in diesem Bereich, die Crista tuberculi minoris genannt wird. Gemeinsam mit dem Humerus bildet der Coracobrachialis die laterale Begrenzung der Achselhöhle. Seine Innervation erfolgt über den Nervus musculocutaneus, der dem lateralen Faszikel des Plexus brachialis entstammt. Hier auf dem Bild sind beide gut zu erkennen: der Nervus musculocutaneus und auch die drei Faszikel des Plexus brachialis.

Zwei seiner Funktionen lassen sich am besten erklären, wenn man sich das Schultergelenk von der Seite ansieht. Deshalb zeige ich euch hier ein Bild der Schulter von lateral. Da der Coracobrachialis ein das Schultergelenk überspannender Muskel ist, bewirkt er auch hier seine Hauptfunktionen. Das wäre zum einen die Flexion des Armes, die auch Anteversion genannt wird. Das ist, wenn der Arm nach vorne bewegt wird, wie beim Händeschütteln. Außerdem veranlasst er eine Innenrotation, womit eine Beugung des Armes um seine Längsachse gemeint ist. Der Arm wird hierbei nach innen gedreht. Der Coracobrachialis hilft auch bei der Adduktion des Armes, also beim Heranziehen an den Körper, wobei er an dieser Bewegung aber nur einen kleinen Anteil hat. Besonders bei frei hängendem Arm erfüllt er aber noch eine weitere wichtige Aufgabe: er unterstützt maßgeblich die Stabilisation des Humeruskopfes im Schultergelenk. Sieht man sich seinen Verlauf an, dann ist klar, dass er den oberen Anteil des Humerus am Körper hält und den Humeruskopf so ins Gelenk presst.

Der Muskel, der aufgrund seiner Lage wohl am ehesten mit der Schulter assoziiert wird, ist der Musculus deltoideus, der Deltamuskel. Wie ihr seht bedeckt er das Schultergelenk wie eine Kappe. Deshalb ist er ganz wesentlich an der Form der Schulterpartie beteiligt. Wird er beispielsweise beim Krafttraining trainiert, dann bekommt die Schulter die für Bodybuilder typische runde Form. Doch zurück zur Anatomie. Die Fasern des Deltoideus folgen unterschiedlichen Verlaufsrichtungen, anhand derer drei Anteile unterschieden werden: einer ist die Pars clavicularis, die gemäß ihrer Bezeichnung an der Clavicula entspringt, und zwar am lateralen Drittel. Am Acromion, dem höchsten Punkt der Schulter, entspringt seine Pars acromialis. Und an der Spina scapulae beginnt dementsprechend seine Pars spinalis. Das ist recht eingängig, nicht wahr?

Alle drei Anteile haben einen gemeinsamen Ansatzpunkt an der Außenseite des Humerus. Etwa in der Mitte des Humerusschaftes liegt die Tuberositas deltoidea. Bevor sie dort inserieren, laufen alle Fasern des Deltoideus zusammen, wie hier im Bild schon angedeutet ist. Bezüglich der Innervation reicht es aus, wenn ihr euch merkt, dass er über den Nervus axillaris versorgt wird. Einige unter euch haben sicherlich gleich gesehen, dass auch dieser aus dem Plexus brachialis stammt.

Durch die verschiedenen Faserverläufe ist der Deltoideus an fast allen Bewegungen im Schultergelenk beteiligt. Welcher Anteil des Muskels gerade eine Bewegung auslöst, hängt davon ab, in welcher Ausgangslage sich der Arm befindet. Die ventralen Fasern der Pars clavicularis zum Beispiel bewirken eine Abduktion des Armes, wenn dieser zuvor nach außen rotiert wurde. Das Bild hier zeigt euch, wie die Abduktion aussieht. Der Arm wird dabei seitlich vom Körper weg bewegt. Ab circa 60° wird die Pars clavicularis allerdings zum Adduktor, d.h. sie zieht den Arm zurück in Richtung Körper. Auch die lateralen Fasern, die der Pars acromialis, abduzieren den Oberarm. Dafür muss der Arm bereits nach innen rotiert sein. Nur die dorsalen Anteile, aus denen die Pars spinalis besteht, sind nicht an der Abduktion beteiligt. Werden diese Fasern kontrahiert, dann löst das eine Extension aus, auch Retroversion genannt, und der Arm rotiert nach außen.

Und da fällt mir auch schon der erste Fall aus der klinischen Anatomie ein. Der betrifft nämlich genau diesen Muskel. Wie ich eben erwähnte, wird der Musculus deltoideus durch den Nervus axillaris innerviert. Wird dieser Nerv beispielsweise durch ein Trauma oder im Rahmen eines Engpass-Syndroms geschädigt, dann führt das zu einer Paralyse des Deltoideus. In der Folge atrophiert dieser Bereich, was besonders im Vergleich zur gesunden Seite auffällt. Der Patient merkt, dass sowohl die Abduktion wie auch die Außenrotation des betroffenen Armes nahezu unmöglich werden. Andere Bewegungseinschränkungen werden überwiegend von anderen Schultermuskeln ausgeglichen. Ein weiteres klinisches Zeichen, das auf eine Atrophie der Schulter hinweist, ist das vorstehende Akromion, im englischen „scaphoid sign“ genannt.

Wir wechseln kurz zur dorsalen Ansicht der Schulter. Der Muskel, den ihr hier seht, heißt Musculus teres major. Er entspringt am untersten Punkt des Schulterblatts, am Angulus inferior scapulae, und zum Teil im unteren Bereich der Margo lateralis der Scapula. Von dort aus verläuft er in Richtung Humerus. Im Verlauf dreht er sich spiralförmig, was Torsion genannt wird. Er zieht unter dem Schultergelenk nach ventral und setzt an der Crista tuberculi minoris an, die lange Knochenleiste an der Vorderseite des Humerus, die wir bereits kennengelernt haben. Gemeinsam mit dem Musculus latissimus dorsi bildet er die hintere Achselfalte. In einigen Fällen verschmelzen die Muskelbäuche oder Ansatzsehnen der beiden Muskeln sogar miteinander.

Bei der Innervation gibt es eine Besonderheit zu beachten. Bei dem Einen wird er durch den Nervus scapularis innerviert, der auf dem Bild grün markiert ist, ein anderes Mal aber durch den Nervus thoracodorsalis. Das variiert von Mensch zu Mensch. Beide Nerven gehen aus dem Plexus brachialis hervor. Wird der Teres major kontrahiert, dann bewirkt er durch den schräg nach vorn gerichteten Verlauf eine Innenrotation des Armes. Er ist auch an seiner Adduktion und an der Retroversion beteiligt. Wird der Humerus hingegen fixiert, dann führt die Kontraktion des Teres major zu einer kraniolateralen Bewegung des Angulus inferior scapulae und die Scapula rotiert nach außen.

Bevor wir uns nun den nächsten Muskel dieses Tutorials ansehen, möchte ich euch zwei anatomische Strukturen vorstellen, für die der Teres major eine wichtige Rolle spielt: die mediale und die laterale Achsellücke. Es wird gelegentlich in Prüfungen danach gefragt. Hier im Bild seht ihr unter anderem die verschiedenen Muskeln der Rotatorenmanschette. Unter ihnen liegt der Musculus teres major und unter diesem der Musculus triceps brachii. Die mediale und die laterale Achsellücke, in der Anatomie das Foramen axillare mediale und laterale, werden durch die verschiedenen Muskeln in diesem Bereich gebildet. Diese anatomischen Lücken üben eine wichtige Funktion aus, da sie der Schulterregion als Gefäß- und Nervenstraßen dienen.

Die mediale Achsellücke hat eine dreieckige Form. Nach unten wird sie durch den Musculus teres major begrenzt, nach lateral durch das Caput longum des Trizeps und oben durch diesen Muskel hier, den Musculus teres minor. Durch sie hindurch laufen die Arteria und die Vena circumflexa scapulae.

Die laterale Achsellücke liegt, wie der Name schon andeutet, ein Stück weiter lateral. Dieser viereckig geformte Durchgang ist im Bild an dieser Stelle hier zu sehen. Die Form kommt dadurch zustande, dass er nicht von drei, sondern von vier Strukturen begrenzt wird. Die untere Begrenzung bildet wieder der Musculus teres major. Lateral liegt diesem Foramen aber der Humerus an. Das Caput longum des Trizeps fungiert hier als mediale Begrenzung und nach oben hin wird die laterale Achsellücke durch den Musculus teres minor geschlossen. Sie dient als Durchtrittsstelle für den Nervus axillaris und für die Arteria und Vena circumflexa humeri posterior.

Lasst uns nun zurückkehren zu den Muskeln der Schulterregion. Dazu zählt, auch wenn dies auf den ersten Blick nicht so scheinen mag, ebenfalls dieser große Muskel hier, der Musculus latissimus dorsi. Er ist der breiteste Muskel des menschlichen Körpers, dabei aber vergleichsweise dünn. Er bedeckt nahezu die gesamte Muskulatur des unteren Rückens. Gemeinsam mit dem Musculus teres major bildet er die hintere Achselfalte. Aufgrund seiner Größe wird der Latissimus dorsi in verschiedene Anteile unterteilt, die auch unterschiedliche Ursprünge haben. Seine Pars vertebralis entspringt an den Dornfortsätzen des siebten bis zwölften Brustwirbels und erstreckt sich über die Fascia thoracolumbalis der Dornfortsätze der Lendenwirbel und des Os sacrums. Am hinteren Drittel des Beckenkamms, der Crista iliaca, entspringt indes die Pars iliaca des Latissimus dorsi. Und zwei weitere Abschnitte, die Pars costalis und die Pars scapularis, beginnen jeweils an der neunten bis zwölften Rippe, beziehungsweise am Angulus inferior der Scapula, der hier unter dem Muskel verborgen liegt. Alle Muskelfasern laufen an einem Ansatzpunkt zusammen, der Crista tuberculi minoris des Humerus.

Die Innervation des Latissimus dorsi erfolgt über den Nervus thoracodorsalis, der hier im Bild neben einigen anderen Nervensträngen zu sehen ist. Er stammt aus dem dorsalen Faszikel des Plexus brachialis. Wie ihr euch vorstellen könnt, bewirkt so ein großer Muskel auch eine ganze Bandbreite an möglichen Bewegungen. In diesem Tutorial konzentrieren wir uns aber auf die Funktionen, die mit der Schulter assoziiert sind. Eine mögliche Bewegung ist die Innenrotation des Humerus. Diese kommt dadurch zustande, da die Muskelfasern spiralförmig zum Humerus ziehen: Die unteren Fasern setzen proximal am Knochen an und die oberen distal. Wie ihr seht zieht er außerdem die Arme an den Körper heran, macht also eine Adduktion. Zusätzlich bewegt er den Arm nach hinten, führt somit eine Retroversion durch. Durch diese Funktion ist er für fast alle Handbewegungen am Rücken wichtig, weshalb er auch als „Schürzenbindermuskel“ bezeichnet wird. Bei Schwimmern ist dieser Muskel übrigens besonders ausgeprägt. Er verleiht ihnen das klassische Schwimmerkreuz. Eine kleine Merkhilfe von mir: Der Latissimus dorsi und Teres major machen genau die gleichen Bewegungen in der Schulter. Zwei wichtige Funktionen dürfen wir allerdings nicht außer Acht lassen. Denn neben allen möglichen Bewegungen im Schultergelenk dient er darüber hinaus auch als sogenannter Atemhilfsmuskel. Bei fixierten Armen verengen vor allem die lateralen Anteile die unteren Rippen und unterstützen so die Exspiration. Bei Patienten, die Schwierigkeiten beim Ausatmen haben, ist der Latissimus oft hypertrophiert. Wusstet ihr, dass er auch als Hustenmuskel bekannt ist? Die kontrahierte Pars costalis des Latissimus dorsi dient dabei dem von den Rippen entspringenden Anteil des Zwerchfells als Punctum fixum.

Und auch zu diesem Muskel gibt es einen interessanten Fakt aus der klinischen Anatomie. Denn der Latissimus dorsi wird häufig für eine Rekonstruktion der Brust verwendet, wenn beispielsweise eine Mastektomie durchgeführt oder der Brustbereich durch einen Unfall geschädigt wurde. Dazu werden sogenannte Latissimus-dorsi-Hautmuskellappen gewonnen und im Bereich des Defekts implantiert. Ist das so gewonnene Gewebevolumen nicht ausreichend, können zusätzlich Silikonprothesen verwendet werden.

Da wir gerade beim Thema Brust sind, bleiben wir doch gleich in diesem Bereich und sehen uns den hier abgebildeten Musculus pectoralis major näher an. Er gibt dem Brustbereich seine typische Form und hat Anteil an der vorderen Begrenzung der Achselhöhle. Auch er wird anhand der unterschiedlichen Ursprünge und Faserverläufe in mehrere Abschnitte unterteilt, wobei die Angaben in den Lehrbüchern variieren können. Wir verwenden die Einteilung, die am geläufigsten ist. Als ersten Anteil stelle ich euch die Pars clavicularis vor. Die Muskelfasern dieses Bereichs entspringen an der medialen Hälfte der Clavicula. Weiter kaudal seht ihr wie die Pars sternocostalis des Pectoralis major am Sternum wie auch an den Rippenknorpeln der zweiten bis siebten Rippe entspringt. Und der am weitesten kaudal gelegene Abschnitt, die Pars abdominalis, entspringt an der Lamina anterior der Rektusscheide. Sie ist das vordere Blatt, welches Musculus rectus abdominis umhüllt und befindet sich ungefähr hier in diesem Bereich. Alle drei Anteile des Pectoralis major konvergieren nach lateral und setzen am proximalen Humerus an, genauer gesagt an der Crista tuberculi majoris. Hier oben seht ihr den Tuberculum majus von dort zieht die markante Knochenleiste Richtung distal.

Der Musculus pectoralis major wird über die Äste zweier Nerven versorgt. Deshalb seht ihr hier auch zwei Darstellungen. Links im Bild ist das Nervengeflecht des Nervus pectoralis medialis markiert und rechts das des Nervus pectoralis lateralis. Sie entstammen dem medialen und dem lateralen Faszikel des Plexus brachialis.

Ähnlich wie der Latissimus dorsi zuvor, so ist auch der Pectoralis major an der Adduktion im Schultergelenk beteiligt. Der erhobene Arm kann kraftvoll von ihm nach unten gezogen werden. Eine Anteversion kommt besonders bei abduziertem Arm zustande. Außerdem löst er im Oberarm bei Kontraktion eine Innenrotation aus, da seine Fasern, genau wie der Teres major und Latissimus dorsi, spiralförmig am Humerus ansetzen. Sind Humerus und Schultergürtel hingegen fixiert, dann hebt er die Rippen und wirkt so als wichtiger inspiratorischer Atemhilfsmuskel.

Es gibt übrigens eine erblich bedingte muskuläre Fehlbildung, die besonders häufig den Musculus pectoralis major betrifft. Denn während der Embryogenese kann es vorkommen, dass der Muskel trotz vorhandener Organanlage nicht ausgebildet wird. Dann spricht man von einer Aplasie. Dazu kann es zum Beispiel im Rahmen des rezessiv erblichen Poland-Syndroms kommen. Neben der asymmetrischen und entstellten Brust klagen die Betroffenen in erster Linie über eine schwache Adduktion und Anteversion im Schultergelenk.

Hier auf der Folie seht ihr die Muskeln der Rotatorenmanschette. Sie umfasst die Musculi supraspinatus und infraspinatus, den Musculus teres minor und den Musculus subscapularis. Alle Muskeln dieser Gruppe entspringen am Schulterblatt und setzen am Humerus an. Kurz vor der Ansatzstelle strahlen ihre Ansatzsehnen in die Gelenkkapsel ein und pressen, einer Manschette ähnlich, den Humeruskopf in die Gelenkpfanne. So ist diese Muskelgruppe zu ihrer Bezeichnung gekommen.

An höchster Stelle finden wir den relativ kleinen Musculus supraspinatus, der seinen Ursprung an der Fossa supraspinata der Scapula hat. Sie beschreibt eine leichte Vertiefung im Corpus des Schulterblatts, etwas oberhalb der Spina scapulae, die ihr hier seht. Etwa hier an dieser Stelle befindet sich dann die Fossa supraspinata. Von dort verläuft der Supraspinatus nach lateral unter dem Akromion hindurch zum Humerus. Dort setzt er am Tuberculum majus an.

Die Innervation erfolgt durch den Nervus suprascapularis, der dem Truncus superior des Plexus brachialis entstammt. Hier im Bild seht ihr auch gleich eine seiner beiden Hauptfunktionen, denn bei einer Kontraktion bewirkt der Supraspinatus die Abduktion des Armes. Er unterstützt damit den Musculus deltoideus. Dabei solltet ihr euch merken: Der Deltoideus ist zwar der stärkste Abduktor im Schultergelenk, aber der Supraspinatus ist der Initiator der Abduktion; Seine Kraft entfaltet er also vor allem am Anfang der Bewegung. Außerdem wirkt er, wie alle anderen Muskeln der Rotatorenmanschette, als Stabilisator im Schultergelenk mit. Hier an dieser Stelle ist gut zu sehen, wie der Supraspinatus den Humeruskopf in die Gelenkpfanne presst.

Analog zum Musculus supraspinatus - der oberhalb der Spina scapulae liegt - gibt es einen Musculus infraspinatus, der unterhalb der Spina scapulae zu finden ist. Im Gegensatz zum Supraspinatus ist dieser hier ein relativ dicker, dreieckig geformter Muskel, der den Großteil der Fossa infraspinata bedeckt. Wie alle anderen Rotatoren, so zieht auch dieser hier nach lateral und setzt am Humerus an, genauer gesagt am Tuberculum majus. Was die Innervation angeht, so könnt ihr euch hier getrost an den Musculus supraspinatus halten. Denn genauso wie dieser, so wird auch der Infraspinatus durch den Nervus suprascapularis versorgt. Beim Thema Funktionen lohnt es sich allerdings einmal genauer hinzusehen, da beide Muskeln ja unterschiedliche Verläufe haben. Durch den Ansatz von dorsolateral bewirkt der Infraspinatus vor allem eine Außenrotation im Schultergelenk. Und natürlich stabilisiert auch er das Schultergelenk, indem er mit seiner Ansatzsehne die Gelenkkapsel verstärkt. Weniger stark ausgeprägt ist hingegen seine Mitwirkung bei der Abduktion und später bei der Adduktion bei eleviertem Arm. Ihr erinnert euch sicher: bei der Abduktion wird der Arm vom Körper wegbewegt, bei der Adduktion wird er an den Körper herangezogen.

Dieser kleine, längliche Muskel hier ist der Musculus teres minor. Ich habe ihn im Verlauf dieses Tutorial schon öfter erwähnt und nun endlich wollen wir ihn uns im Detail ansehen. Sein Ursprung liegt an der dorsalen Fläche des lateralen Rands vom Schulterblatt, an der Margo lateralis scapulae. Und an zwei Sehnenplatten, die den Teres minor vom Infraspinatus und vom Teres major trennen. Und wie die beiden zuvor besprochenen Muskeln der Rotatorenmanschette, so zieht auch dieser nach schräg oben und lateral zum Humerus. Während die oberen Muskelfasern über eine Ansatzsehne am Tuberculum majus inserieren, setzen die unteren Fasern direkt am Humerus an, gleich unterhalb der Tuberculum majus.

Innerviert wird der Teres minor über den Nervus axillaris, der durch die laterale Achsellücke zieht, über die wir vorhin gesprochen haben. Wenn ihr euch den Verlauf hier anseht, dann könnt ihr euch das gut vorstellen. Beim Nervus axillaris gibt es übrigens eine Besonderheit zu beachten: an der Stelle nämlich, wo er das Caput longum des Musculus triceps umrundet, findet sich eine Anschwellung, die Pseudoganglion genannt wird. Damit ist eine Verdickung gemeint, die ausschließlich Nervenfasern und keine Zellkörper enthält - wie es ja normalerweise in einem Ganglion der Fall ist. Deswegen wird diese Struktur Pseudoganglion genannt: sie sieht aus wie ein Ganglion, ist aber keines.

Die Hauptaufgabe des Teres minor besteht in der Außenrotation des Armes. Außerdem wirkt er noch schwach bei dessen Retroversion mit, die durch diesen Pfeil hier verdeutlicht wird. Als Adduktor wirkt er ebenfalls leicht beim Heranziehen des Armes an den Oberkörper mit. Der letzte Muskel aus der Reihe der Rotatorenmanschette ist der Musculus subscapularis. Er liegt als einziger ventral des Schulterblatts und nicht dorsal. Sein Ursprungsort ist die Fossa subscapularis der Scapula. Auf dem Weg zum Humerus bedeckt er nahezu die gesamte ventrale Fläche des Schulterblatts und auch in Bezug auf seinen Ansatzpunkt bildet er als einziger unter den Rotatoren eine Ausnahme. Er setzt nämlich nicht am Tuberculum majus des Humerus an, sondern am Tuberculum minus. Deshalb bewirkt er auch als einziger Rotator die Innenrotation des Armes.

Die Innervation ist wieder vergleichsweise einfach zu merken, da sie durch seinen Namensvetter, den Nervus subscapularis erfolgt. Genauer gesagt handelt es sich dabei um mehrere kleine Nerven, sodass es eigentlich Nervi subscapulares heißen müsste. Sie entstammen dem Fasciculus posterior des Plexus brachialis.

Die innenrotierende Funktion des Musculus subscapularis habe ich ja bereits erwähnt. Hier seht ihr noch einmal den dazugehörenden Bewegungspfeil. Gerade bei angehobenem Arm unterstützt er außerdem noch dessen Ab- und Adduktion und hilft dabei, ihn nach vorne unten zu ziehen. Diese zwei gegensätzlichen Bewegungen werden durch seinen relativ breiten Ansatz am Tuberculum minus ermöglicht. Außer den Bewegungsmöglichkeiten im Schultergelenk kommen ihm noch weitere wichtige Funktionen zu. Denn durch seinen gelenküberspannenden Verlauf an der ventralen Seite der Schultergelenks hindert er den Humeruskopf daran, aus dem Gelenk zu springen. Das könnte leicht passieren, da die Gesamtfläche von Gelenkpfanne und Gelenklippe viel kleiner ist, als die artikulierende Fläche am Humeruskopf. Dieses Missverhältnis ermöglicht einerseits eine große Beweglichkeit, macht das Schultergelenk andererseits aber auch instabil.