Pelvis et périnée

Pelvis

La structure osseuse du pelvis est appelée ceinture pelvienne. Elle est composée des deux os de la hanche et du sacrum. Les os pelviens sont maintenus ensemble par les deux articulations principales du bassin ; la symphyse pubienne et l'articulation sacro-iliaque, le tout étant renforcé par les muscles pelviens.

La cavité pelvienne s'ouvre supérieurement et se continue avec la cavité abdominale par l'entrée pelvienne, tandis que la sortie pelvienne est entourée par le plancher pelvien, constitué du diaphragme pelvien. Le pelvis se divise en deux parties : grand bassin (faux pelvis) et petit bassin (vrai pelvis). Le grand bassin se trouve au-dessus de l’entrée pelvienne et contient les parties inférieures des organes abdominaux. Le petit bassin est situé entre l’entrée et la sortie pelviennes et comprend les organes urinaires distaux, les organes reproducteurs internes et le périnée.

Plancher pelvien

Le plancher pelvien est formé par le diaphragme pelvien en forme d’entonnoir. Le diaphragme pelvien comprend deux paires de muscles et leurs fascias : muscle élévateur de l'anus et muscle coccygien. La fonction du diaphragme pelvien est de soutenir les organes pelviens et d’éviter tout prolapsus.

Le muscle élévateur de l’anus est le muscle le plus important de cette partie du corps humain. Il se compose de trois parties : puborectale, pubococcygienne et iliococcygienne. La partie puborectale fait un demi-tour autour de la jonction anorectale, formant le hiatus urogénital. Outre le rectum et l'urètre chez les deux sexes, chez la femme, ce hiatus laisse aussi passer le vagin.

Périnée

Le périnée est la partie du pelvis qui contient les organes génitaux externes et l’anus. Il se situe en dessous du diaphragme pelvien. En ce qui concerne son anatomie de surface, la zone périnéale est la région située entre les cuisses, s'étendant de la symphyse pubienne en avant aux plis glutéaux (fessiers) en arrière.

Le périnée a une forme de losange, et les coins de ce losange sont :

• Symphyse pubienne en avant
• Sacrum et coccyx en arrière
• Tubérosités ischiatiques de chaque côté (latéral)
• Le diaphragme pelvien constitue le toit, tandis que la peau périnéale constitue le plancher.

Une ligne virtuelle reliant les tubérosités ischiatiques divise le périnée en triangle urogénital en avant et en triangle anal en arrière. Le triangle anal comprend le rectum et les deux fosse ischio-anales. Ces fosses sont remplies de tissu adipeux qui soutient les mouvements du diaphragme pelvien. Elles communiquent avec le triangle urogénital à travers leurs renfoncements antérieurs.

Le triangle urogénital contient la membrane périnéale et le fascia du diaphragme pelvien. Ils délimitent deux espaces anatomiques au sein du triangle : l’espace superficiel du périnée et l’espace profond du périnée. Entre les sexes, il existe des différences anatomiques uniquement dans le contenu du triangle urogénital, car il contient les organes génitaux externes. Une masse de tissus conjonctif, squelettique et musculaire lisse appelée corps périnéal se trouve entre les triangles. C'est la masse centrale du périnée qui ancre la plupart des muscles périnéaux.

Pelvis de la femme

Le pelvis féminin est plus large et plus grand que le pelvis masculin pour offrir un environnement confortable pour le développement du fœtus. Le grand bassin (faux pelvis) fait partie de l’unité d’étude de l’abdomen, nous n’y consacrerons pas trop de temps ici. Notez simplement que l’iléon terminal, le cæcum et le côlon sigmoïde se trouvent dans le grand bassin chez les deux sexes.

Le petit bassin (pelvis vrai) chez la femme contient :

• Parties distales des systèmes urinaire et digestif : Uretère, vessie, urètre et rectum
• Organes génitaux internes : Ovaires, trompes utérines, utérus et vagin
• Organes génitaux externes contenus dans le périnée 

Examinons les relations anatomiques des viscères pelviens féminins.

Sur cette coupe sagittale, d'avant en arrière, nous voyons le rectum juste en avant du coccyx, la vessie en arrière de la symphyse pubienne et l'utérus pris en sandwich entre les deux. Le péritoine recouvre les surfaces supérieures de ces organes, créant deux cul-de-sac péritonéaux : le cul-de-sac recto-utérin de Douglas entre le rectum et l'utérus, et le cul-de-sac vésico-utérin entre l'utérus et la vessie. Ces trois organes communiquent avec l’extérieur du corps en s’étendant à travers le périnée :

• L'urètre s'étend de la surface inférieure de la vessie et s'ouvre au niveau de l'orifice urétral externe 
• Le vagin s'étend du col de l'utérus et s'ouvre au niveau de l'ostium du vagin 
• Le rectum se continue en canal anal qui s'ouvre au niveau de l'anus. 

La question qui se pose, où sont les trompes utérines et les ovaires ? Tout simplement dans la cavité péritonéale, suspendus par leurs plis péritonéaux respectifs, le mésovarium et le mésosalpinx. Les trompes utérines s'étendent de chaque côté latéral du corps de l'utérus et s'ouvrent près des ovaires.

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Pelvis de l’homme

Comparé au pelvis féminin, le pelvis masculin est plus étroit. Le petit pelvis chez les hommes contient :

• Parties distales des systèmes urinaire et digestif : Uretère, vessie, urètre et rectum
• Organes génitaux internes : Testicules, épididymes, canal déférent, glandes séminales, canaux éjaculateurs, prostate et glandes bulbo-urétrales
• Organes génitaux externes du périnée

Le rectum se trouve en avant du coccyx. Antérieurement se trouve la vessie. Entre le rectum et la vessie se trouvent les glandes séminales en haut et la prostate en bas. Le rectum se poursuit en canal anal et s'ouvre ensuite par l'anus.

L'urètre masculin s'étend de la paroi inférieure de la vessie, pénètre dans la prostate puis pénètre dans le périnée. Il traverse le pénis et débouche au niveau de l’orifice urétral externe. Chaque glande séminale possède également son propre canal appelé canal éjaculateur. Ces conduits pénètrent également dans la prostate où ils débouchent dans l'urètre. C’est donc là que se rencontrent les systèmes reproducteur et urinaire masculins.

Les testicules et les épididymes se trouvent dans le scrotum. Ils sont considérés comme des organes génitaux internes en raison de leur développement dans la cavité abdominopelvienne. Le canal déférent est le prolongement de l'épididyme qui rejoint les canaux de la glande séminale pour former le canal éjaculateur. Enfin, les glandes bulbo-urétrales sont de petites glandes situées juste en dessous de la prostate, qui s'ouvrent dans l'urètre pénien.

Vaisseaux sanguins

Il existe quatre artères principales du pelvis :

• Artères iliaques internes (paires) : irriguent les viscères pelviens
• Artères gonadiques (paires) (testiculaire et ovarienne) : irriguent les organes génitaux internes à l'extérieur de la cavité pelvienne (testicules, épididyme / ovaires, trompes utérines)
• Une seule artère sacrale médiane qui irrigue le sacrum et le coccyx
• Une seule artère rectale supérieure qui irrigue le rectum  

La plus importante est l'artère iliaque interne. Ses branches sont regroupées en divisions antérieure et postérieure. Les véritables viscères pelviens sont alimentés par les nombreuses branches de la division antérieure. La branche pudendale interne est l'artère principale du périnée. Le reste comprend les artères ombilicale, obturatrice, vésicale inférieure (masculine), utérine (féminine), rectale moyenne et glutéale inférieure. La division postérieure de l'artère iliaque interne irrigue les muscles pelviens et glutéaux.

Le sang veineux du pelvis est drainé par les plexus veineux qui entourent les organes pelviens. Ils comprennent les plexus veineux rectal, vésical, prostatique, utérin et vaginal. La plupart d’entre eux se drainent dans la veine iliaque interne, qui est un affluent de la veine cave inférieure. Outre la veine cave, une partie du sang veineux s'écoule dans la veine mésentérique inférieure puis dans le système porte hépatique.

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Innervation

Il existe quatre principales structures nerveuses dans le pelvis :

• Tronc lombosacré
• Plexus sacré
• Plexus coccygien 
• Nerfs pelviens autonomes

Ces nerfs innervent les viscères pelviens, les muscles du plancher pelvien et du périnée, la région glutéale et le membre inférieur.

Le tronc lombosacré est un faisceau nerveux formé par les branches antérieures des nerfs lombaires L4-L5. C'est une racine qui contribue au plexus sacré. Le tronc lombosacré et les rameaux antérieurs de S1-S4 s'interconnectent pour former le plexus sacré. Tandis que les rameaux antérieurs de S4, S5 et Co (nerf coccygien) s'unissent pour former le plexus coccygien. Concernant les nerfs pelviens autonomes, il existe des afférences sympathiques et parasympathiques. Ils proviennent des nerfs splanchniques lombaire, sacré et pelvien. Les nerfs splanchniques lombaires et sacrés assurent l'innervation sympathique du pelvis, tandis que l'innervation parasympathique est assurée par les nerfs splanchniques pelviens. Les nerfs splanchniques contribuent à la formation de plexus pelviens supplémentaires, comme le plexus hypogastrique inférieur. Ce plexus est la source de tous les plexus ultérieurs qui innervent les viscères pelviens : le plexus prostatique (masculin), le plexus utérovaginal (féminin) et le plexus rectal moyen.

Plexus lombaire et sacré

Le plexus lombaire (L1-L4) est formé par les rameaux antérieurs L1-L4 et une contribution du rameau antérieur de T12. Le plexus s'étend sur la face antérieure du muscle grand psoas. Formant 6 rameaux principaux, il assure l'innervation des muscles de la paroi abdominale postérieure et de la cuisse, ainsi que de la peau du scrotum, des lèvres, de l'aine et de la cuisse.

Le plexus sacré est formé par le tronc lombosacré (L4, L5), les rameaux antérieurs de S1-S4 et une partie du rameau antérieur de S5. Ce plexus se trouve en dessous du plexus lombaire, sur la face antérieure du muscle piriforme. La plupart de ses rameaux alimentent les muscles glutéaux et des membres inférieurs. Le périnée est innervé par le nerf pudendal.

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