Périnée
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La cavité pelvienne, comme la plupart des cavités du corps, possède une entrée et une sortie (ouverture supérieure et ouverture inférieure). L’ouverture inférieure du pelvis est en grande partie fermée par les muscles du plancher pelvien (muscles élévateur de l'anus et coccygien). La région du corps superficielle à ces muscles (caudale chez une personne debout) et médiale aux cuisses est connue sous le nom de périnée. Il s'agit d'une zone en forme de losange qui est mieux visualisée (avec le consentement du patient) lorsque l'individu est en position de lithotomie, c'est-à-dire lorsque le haut du corps est en décubitus dorsal avec les genoux fléchis, les jambes surélevées dans des étriers et les hanches fléchies et en abduction.
Les sommets antérieur et postérieur du périnée se situent respectivement à la face inférieure du ligament arqué et de la symphyse pubienne et à la pointe du coccyx. Les limites antérolatérales sont les branches ischiopubiennes et les tubérosités ischiatiques des deux côtés, et les ligaments sacrotubérositaires en postérolatéral. La limite externe du périnée est la peau de la région. Elle se prolonge par la peau de la cuisse et de la partie inférieure de l'abdomen. Sur le plan interne, le périnée est délimité par les muscles du plancher pelvien et le fascia qui les recouvre. La région est subdivisée par une ligne horizontale entre chaque tubérosité ischiatique (ligne interischiatique) en un triangle urogénital (antérieur à la ligne interischiatique) et un triangle anal (postérieur à la ligne interischiatique).
Cet article abordera le contenu du périnée et les différences anatomiques entre les sexes. L'apport neurovasculaire et le drainage lymphatique seront également abordés, ainsi que les points cliniquement pertinents.
- Limites du périnée
- Triangle urogénital
- Triangle anorectal
- Vascularisation
- Innervation
- Notes cliniques
- Sources
Limites du périnée
L'orifice anal est situé dans le triangle anal, tandis que les organes génitaux externes des deux sexes occupent le triangle urogénital. La peau du périnée est extrêmement sensible en raison de sa riche innervation. Le marquage de surface du corps du périnée se situe au milieu de la ligne interischiatique, entre la commissure postérieure du vagin (base postérieure du scrotum chez l'homme) et l'anus.
L'espace est occupé par des muscles, des tissus érectiles et caverneux qui facilitent l'excrétion, l’égestion et la reproduction. De nombreux vaisseaux sanguins, lymphatiques et nerfs (abordés plus loin) traversent cette zone pour alimenter le système urogénital et le système digestif terminal.
Triangle urogénital
Le triangle urogénital (ou région urogénitale) est la partie antérieure du périnée limitée en arrière par la ligne interischiale. Le plan général de cette région est similaire chez l'homme et la femme, mais il existe un important dimorphisme sexuel dans le contenu de cette région. Chez les deux sexes, le triangle urogénital est divisé par la membrane périnéale en un espace périnéal superficiel et un espace périnéal profond.
La membrane périnéale (ou membrane du périnée) est une feuille de tissu fibreux qui présente des attaches épaisses le long des bords du triangle urogénital. Elle est également connue sous le nom de fascia inférieur du diaphragme urogénital. À son point apical, où elle s'attache au ligament arqué de la symphyse pubienne, elle est appelée ligament périnéal transverse (ligament pubo-urétral chez les femmes). Le bord postérieur de la membrane périnéale est attaché au corps du périnée.
La membrane périnéale constitue une limite caudale (superficielle) pour le sac profond du périnée, qui est également limité rostralement (profondément) par le fascia endopelvien du plancher pelvien. Le sac profond du périnée est occupé par les muscles pubopérinéal et transverse profond du périnée. Rappelons que le fascia endopelvien est un terme générique désignant le tissu conjonctif qui enveloppe les organes pelviens et les attache aux parois latérales du bassin.
Superficiellement (caudalement) à la membrane périnéale se trouve le sac superficiel du périnée. Cet espace est limité en bas par le fascia périnéal profond (feuille de fascia qui recouvre les muscles périnéaux superficiels, à savoir le transverse superficiel du périnée, le bulbospongieux et l'ischiocaverneux). Son contenu comprend les muscles transverses superficiels du périnée ainsi que la neurovasculature pudendale, le corps spongieux et les corps caverneux.
Un autre repère important du triangle urogénital est le corps du périnée. Cette masse fibromusculaire mal définie est située au milieu de la ligne interischiale, entre les deux triangles. De nombreux muscles s'attachent au corps du périnée. Il a des communications postérieures avec le sphincter anal externe et des relations antérieures avec les muscles bulbospongieux et les transverses profond et superficiel du périnée. Le corps du périnée (centre tendineux du périnée) s'étend également vers le haut dans le septum rectoprostatique (rectovaginal) du pelvis.
Muscles du triangle urogénital
Le triangle urogénital comporte plusieurs muscles importants pour la reproduction et l'excrétion urinaire. Voici quelques-uns de ces muscles :
- Le muscle transverse superficiel du périnée : comme son nom l'indique, il traverse transversalement l'espace périnéal superficiel et l'anus lui est postérieur. Chaque muscle s'attache sur la face antéro-interne de la tubérosité ischiatique et s'articule au niveau du corps du périnée avec les fibres de son homologue de l'autre côté.
- Le muscle transverse profond du périnée : il a plusieurs attaches dans le sac profond du périnée. Comme il traverse l'espace de manière transversale (bien qu'incomplète), chaque muscle périnéal transverse profond s'attache aux branches ischiopubiennes latéralement et, comme pour le transverse superficiel du périnée, s'unit au corps du périnée avec les fibres de son homologue de l'autre côté. Le muscle présente un déficit antérieur.
- Bulbospongieux : diffère entre les hommes et les femmes. Chez ces dernières, le muscle est superficiel par rapport aux bulbes du vestibule et aux glandes associées. Ils se déplacent ensuite latéralement vers le vagin et s'insèrent dans les corps caverneux du clitoris avec le corps du gland du clitoris lui-même. Cependant, dans le premier cas, le muscle commence par des moitiés identiques et les fibres se décussent dans le centre tendineux du périnée et sont attachées aux muscles transverses superficiels du périnée. Le muscle contribue à la vidange de l'urètre après la miction et à l'expulsion du sperme ou des sécrétions vaginales pendant le processus d'éjaculation.
- lschiocaverneux : il est présent chez les hommes et les femmes, bien qu'il soit nettement plus grand chez les hommes. Il est attaché médialement à la tubérosité ischiatique et aux branches ischiatiques. La terminaison aponévrotique du muscle fusionne avec la pilier du pénis (clitoris). Chez l'homme, son action principale consiste à stabiliser le pénis en érection.
Triangle urogénital féminin
Le triangle urogénital féminin comprend le mont du pubis, les grandes et les petites lèvres, le clitoris et les orifices vaginal et urétral. Le corps périnéal est attaché à l'introitus vaginal, ainsi qu'à la commissure postérieure des grandes lèvres. Outre les autres muscles du sac profond du périnée, les femmes possèdent également le muscle urétrovaginal qui entoure les orifices urétral et vaginal.
Le diaphragme urogénital est presque entièrement divisé par l'urètre et le vagin en deux moitiés triangulaires. La membrane est maintenue en place par le ligament pubo-urétral, qui est traversé par le vagin, l'urètre, les canaux la glande vestibulaire majeure (glande de Bartholin), la neurovasculature labiale et la neurovasculature dorsale profonde du clitoris.
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Triangle urogénital masculin
Le triangle urogénital masculin abrite le bulbe du pénis, le scrotum et sert de point d'attache au pénis. Le corps du périnée est en continuité avec le raphé du périnée dans la peau du scrotum. Chez l'homme, les canaux bulbo-urétraux, l'urètre, la neurovasculature dorsale profonde du pénis et les nerfs et vaisseaux du scrotum passent tous sur la membrane périnéale.
Triangle anorectal
Le triangle anorectal est la partie postérieure de la région périnéale et est généralement identique chez les hommes et les femmes. Le triangle est limité en avant par la limite postérieure du triangle urogénital (la ligne interischiale et corps du périnée) et son sommet (situé en arrière) se trouve à la pointe du coccyx.
Différences structurelles entre les hommes et les femmes
Les triangles anorectaux des hommes et des femmes ne diffèrent que par leur taille, le triangle anal féminin étant nettement plus large que celui de l'homme. Cette disparité est le résultat direct des différences structurelles entre le pelvis de l'homme et celui de la femme. Non seulement le diamètre transversal (distance entre les tubérosités ischiatiques) du pelvis féminin est plus large, mais le plan de l’ouverture inférieure du pelvis (distance antéropostérieure entre l'arcade pubienne et la pointe du coccyx) est également plus long. Ce dimorphisme sexuel permet le passage du bébé dans la cavité pelvienne lors de l'accouchement.
Structure
Le canal anal est présent au milieu du triangle anorectal et de chaque côté se trouve la fosse ischio-anale (ischiorectale). La fosse ischio-anale occupe la majeure partie du triangle anal. Sur une coupe transversale du pelvis (en position de lithotomie), elle a l'aspect d'un fer à cheval, tandis que sur une coupe coronale (chez un individu en érection verticale), chaque fosse apparaît grossièrement pyramidale.
La fosse ischio-anale est limitée par et comprend les structures suivantes :
- Médialement : par les sphincters anaux externes et la partie inféromédiale du muscle élevateur de l'anus ;
- Latéralement : par le muscle obturateur interne et son aponévrose. Les deux muscles des parois se rejoignent et forment le sommet au niveau du bord rostrolatéral ;
- Base : la base de la pyramide est formée par la peau ;
- Espace entre les bords : rempli de tissu adipeux lâche.
Le fascia de l'obturateur interne se poursuit vers la surface superficielle de l’élévateur de l'anus et couvre la région profonde de la fosse ischio-anale. À ce stade, on l'appelle le fascia profond du triangle anal. Son homologue, le fascia superficiel du triangle anal, est le prolongement du fascia sous-cutané de la peau périnéale et de la peau de la fesse et de la cuisse.
La libération des produits finaux de la digestion du tractus gastro-intestinal est régulée par les sphincters anaux externes. Ce groupe oblong de muscles squelettiques entoure le canal anal et peut être volontairement contracté afin de restreindre le processus de défécation ou le passage des flatulences (sous-produits gazeux de l'activité bactérienne dans les intestins) dans les situations où cela n'est pas approprié. Au niveau crânien, les fibres du muscle s'intègrent à la partie inférieure du muscle puborectal. D'autres fibres se croisent en avant et se mêlent aux muscles transverses superficiels du périnée, tandis que d'autres s'attachent au raphé anococcygien en arrière. Caudalement, le muscle s'attache antéropostérieurement du centre tendineux du périnée au ligament anococcygien (et par extension, au coccyx).
Vascularisation
Le périnée est alimenté en sang artériel par les vaisseaux sanguins suivants :
- L'artère pudendale interne est le principal fournisseur artériel du périnée. Cette branche de l'artère iliaque interne (ainsi que la veine et le nerf correspondants) pénètre dans le périnée en traversant le canal pudendal (d'Alcock), situé dans la paroi latérale de la fosse anorectale. Elle donne les artères caverneuses et dorsales au pénis chez l'homme, ainsi que des branches au bulbe vestibulaire et au vagin chez la femme.
- L'artère rectale inférieure est une branche de l'artère pudendale interne qui alimente le sphincter anal externe.
- Les artères périnéales naissent également de l'artère pudendale interne. Elles forment des anastomoses avec le même vaisseau du côté opposé ainsi qu'avec les artères scrotale postérieure (labiale) et rectale inférieure. Elles alimentent le scrotum (lèvres), le corps périnéal et les muscles transverses du périnée.
Le retour veineux est similaire à son homologue artériel.
Innervation
L'innervation de la région pudendale suit un schéma similaire à celui de la vascularisation. Cette région est innervée par :
- Nerfs pudendaux : ils donnent des branches connues sous le nom de nerf rectal inférieur, nerf dorsal du clitoris (pénis) et nerfs périnéaux.
- Nerf périnéal : c'est la branche la plus importante du nerf pudendal. Il est à l'origine de l'alimentation musculaire du périnée transverse, de l'ischio-caverneux et du bulbospongieux, ainsi que de branches d'innervation cutanée des lèvres (scrotum).
- Nerf anal inférieur : innerve le sphincter anal externe, la peau autour de l'anus et le canal anal distal.
- Nerf dorsal du clitoris / pénis : fournit une stimulation neuronale aux corps caverneux (tissu érectile en forme d'éponge du clitoris ou pénis).
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Notes cliniques
Traumatisme et extravasation de fluides corporels
La région située entre la couche membraneuse du fascia superficiel et le fascia périnéal profond est connue sous le nom de poche périnéale subcutanée. Bien que cette zone soit relativement petite, elle agit comme un réservoir post-traumatique pour les liquides corporels extravasés. Par conséquent, elle a la capacité de se distendre considérablement pour accueillir le liquide qui s'échappe d'un vaisseau rompu à la suite d'un traumatisme dans la région. Heureusement, le fascia sous-cutané limite la fuite de liquide à la poche périnéale sous-cutanée et empêche l'écoulement latéral ou postérieur
L'épisiotomie
À la fin de la grossesse, les futures mères peuvent éprouver des difficultés à expulser le fœtus du canal vaginal. Bien qu'il existe de nombreuses causes à ce problème, la future mère peut être aidée en pratiquant une épisiotomie. L'épisiotomie est une incision chirurgicale pratiquée latéralement dans le bas du vagin, en direction oblique à partir de la commissure vaginale postérieure. Outre le fait qu'elle élargit l'orifice vaginal externe, cette incision réduit également le risque de déchirure du périnée. Une déchirure incontrôlée entraînerait une lacération plus difficile à réparer que celle créée chirurgicalement.
Si l'épisiotomie n'est pas indiquée, la mère court le risque de :
- Une lacération incontrôlée du périnée et éventuellement du sphincter anal externe. Si la lacération est grave, il est possible qu'une fistule anovaginale (communication directe entre l'anus et le canal vaginal) se forme.
- En outre, les lésions du sphincter anal externe peuvent entraîner une incontinence fécale.
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