Metastasen

Staging

Die Klärung einer vorhandenen Metastasierung ist von herausragender Bedeutung für die Gestaltung der Therapie sowie die Prognose einer jeden malignen Erkrankung. 

Die Klassifikation des Tumorstadiums (Staging) einer malignen Erkrankung erfolgt nach der TNM-Klassifikation. 

Die Therapie der meisten Tumorentitäten erfolgt gemäß den für die jeweilige Entität typischen Stadien, die sich wiederum nach der TNM-Klassifikation richten. Die Bestimmung des Grades und des Ausmaßes der Metastasierung ist damit von erheblicher Bedeutung für Patient:innen.

Tumorformen

Es gibt mehrere hundert Tumorentitäten des Menschen. Sie werden durch zelluläre, molekularpathologische, bildmorphologische und makroskopische Merkmale bestimmt. 

Im Normalfall erfolgt die Detektion eines Tumors nach klinischem Verdacht mit bildgebenden Verfahren unter anderem durch Röntgen, Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Sonographie und Szintigraphie. Die Fragestellung der Metastasierung wird dann histopathologisch aufgearbeitet. 

Sofern es sich bei einer Tumorerkrankung um ein lokales Geschehen handelt, sind Metastasen ein Fernbefall eines anderen Organes und können in der Regel kurativ behandelbar sein. Der größere Teil der bekannten Tumorentitäten sind lokal entstehende Tumorerkrankungen.

Eine Reihe von, auch häufigen, Tumorgeschehen sind allerdings von Beginn an als systemische maligne Erkrankungen zu bewerten. Dazu gehört das Mammakarzinom. 

Maligne Erkrankungen des blutbildenden Systems und des Knochenmarks nehmen eine Sonderstellung ein und befinden sich, je nach Typ, an der Schnittstelle zwischen lokaler und systemischer Erkrankung.

Tumorbiologie 

Ob und wann ein Metastasierung stattfindet, ist von einer Vielzahl Faktoren und z.T. stark von der einzelnen Tumorentität abhängig.

Zu diesen Faktoren zählen die Biologie (Merkmale) und das Mikromilieu des Tumors selbst, der Immunstatus der Person und die Beschaffenheit der umliegenden Gewebe.

Grundsätzlich gilt: hochdifferenzierte Tumoren metastasieren im Normalfall weniger schnell als weniger differenzierte. 

Eine Ablösung von Tumorzellen ist meist deshalb möglich, weil maligne Tumore im Gegensatz zu benignen häufig nicht von einer stabilen Hülle aus Bindegewebe umgeben sind. Die Tumorzellen sitzen nicht in einem organisierten Zellverband, sondern lockerer aneinander. Häufig sind die Adhäsionsmoleküle, die üblicherweise in gesunden Geweben solche Zellverbände aufrechterhalten, weniger stark exprimiert.

Zudem findet sich in gesunden Geweben ein zellulärer Mechanismus, der als Kontaktinhibition bezeichnet wird: dabei kommt es zur Proliferationshemmung, wenn in der Umgebung hinreichend viele Zellen registriert werden. In Tumorzellen fehlt dieser Mechanismus in der Regel.

Neben der Fähigkeit von Tumorzellen, sich aus dem Gewebeverband zu lösen, müssen sie auch in Zielgeweben ansiedeln können, ohne als Fremdzellen erkannt zu werden. Die Fähigkeit zur Integration in ein Zielgewebe hängt vom Vorhandensein bestimmter Membranrezeptoren ab, die für jedes Gewebe spezifisch sind. Das erklärt vermutlich auch, warum bestimmte Gewebe häufig und andere kaum Ziel von Metastasierungen sind.

Zellen in unterschiedlichen Geweben besitzen jedoch auch häufig verschiedene Oberflächenmarker, was erklärt, warum viele Tumore eine größere Reihe von Zielgeweben für Metastasen besitzen.

Haben Tumorzellen den Verband verlassen und ein bestimmtes Zielorgan erreicht, in dem sie sich erfolgreich einfügen können, durchbrechen sie die Basalmembran. Die Infiltration, definiert durch das Durchbrechen der Basalmembran, ist eines der wesentlichen Merkmale malignen Wachstums. Benigne Tumoren durchbrechen die Basalmembran nicht, sie wachsen nur verdrängend, aber nicht destruierend.

Der Infiltration folgt häufig die Angiogenese – die Neubildung von Gefäßen. Letzteres ist hingegen kein zwingendes Merkmal maligner Tumore. Auch benigne Tumore und hypertrophe Gewebeveränderungen können mit Angiogenese einhergehen.

Metastasierung

Klassischerweise sind drei Arten von Tumorabsiedlungen zu unterscheiden, aber nur zwei davon gelten als Metastasen. 

Die Metastasierung erfolgt über das Gefäßsystem (hämatogen) oder über das Lymphsystem (lymphogen). Jede Tumorentität metastasiert über einen der beiden Wege häufiger. In beiden Fällen streuen die Tumorzellen zunächst über den venösen Abtransport. 

Bei einer lymphogenen Streuung werden zunächst die nächstgelegenen Lymphknoten befallen. 

Diejenigen Lymphknoten, die im Abflussgebiet der Lymphflüssigkeit eines Organs oder Gewebes an erster Stelle liegen, werden als Wächter-Lymphknoten (sentinel nodes) bezeichnet werden. Sie sind entscheidend für die Diagnostik: ist ein Wächter-Lymphknoten frei von malignen Zellen, ist die Wahrscheinlichkeit sehr groß, dass bis zu diesem Lymphknoten noch keine Metastasierung erfolgte. Daher hat der Wächter-Lymphknoten große Bedeutung für die Prognose.

Bei der hämatogenen Metastasierung folgen die Tumorzellen dem venösen Abfluss und befallen dann bevorzugt Organe, die auf diesem Abflussweg liegen. Sie folgen damit anatomischen Wegen: ein Rektumkarzinom (des oberen Drittels) neigt beispielsweise zur Metastasierung in die Leber, weil der venöse Abfluss über die V. portae in die Leber erfolgt. Der venöse Abfluss des unteren Rektums erfolgt hingegen über die V. cava inferior, die hämatogene Metastasierung erfolgt daher bevorzugt in die Lunge.

Eine Form der Absiedlung, die nicht als Metastase gilt, ist die Ausbreitung eines Tumors ad continuitatem: dabei pflanzt sich ein solider Tumor durch Tumorwachstum über Gefäße oder Lymphwege fort und wächst in andere Organe ein. Weil hier keine einzelnen Tumorzellen den Zellverband verlassen, handelt es sich nicht um eine Metastasierung. Ein Tumor, der ad continuitatem wächst, kann auf dem Wachstumsweg allerdings erheblichen Schaden anrichten.

Häufig erfolgt eine Tumorabsiedlung auf allen drei Wegen, mit einem jeweils mehr oder weniger großen Anteil jeder der Wege. 

Die drei Ausbreitungsmöglichkeiten gelten grundsätzlich für alle soliden Tumoren. Für Tumore bestimmter Lokalisationen sind jeweils noch zwei weitere Formen der Metastasierung beschreibbar. 

Bei der liquorgenen Metastasierung erfolgt die Ausbreitung der Zellen über den Liquor. Das erfolgt in der Regel bei Tumoren außerhalb des Gehirns, die damit ins Gehirn absiedeln.

Mit folgendem Quiz kannst du die Anatomie der Hirnventrikel wiederholen:

Bei intrakavitärer Ausbreitung erfolgt die Zellwanderung innerhalb einer Körperhöhle, vor allem in der Peritonealhöhle. Natürliche mechanische Organaktivitäten (Darmperistaltik, Atmung, Herzaktivität) erhalten dabei die Wanderungsbewegungen aufrecht. Alle Körperhöhlen besitzen zudem eine Sekretions-Reabsorptions-Homöostase, weswegen physiologische Flüssigkeitsströme in allen Körperhöhlen vorhanden sind. So kann sich der Tumor ausbreiten.

Grundsätzlich werden drei Gruppen von intrakavitären Metastasen unterschieden (siehe Tabelle).  

Die wichtigste Abtropfmetastasierung hat ihren Ursprung in einem Siegelringzellkarzinom des Magens, dessen Zellen auf das Ovar treffen und dort zu einem Befall führt. Dies wird als Krukenberg-Tumor bezeichnet. Das Konzept des Krukenberg-Tumors ist mittlerweile jedoch umstritten.

Arten von Metastasen

Grundsätzlich werden zwei Arten von Metastasen unterschieden: solitäre und diffuse. 

Solitäre Metastasen sind bildmorphologisch sehr gut abgrenzbare einzelne Herde. Sie sind, auch wenn mehrere Metastasen dieses Typs vorliegen, häufig chirurgisch in toto und damit kurativ entfernbar. 

Diffuse Metastasen sind hingegen konfluierende Herde in einem (oder mehreren) Organen. Sie sind mitunter bildmorphologisch nicht exakt abgrenzbar und sofern sie konfluieren, meist auch nicht gut vom restlichen Parenchym des betroffenen Organs zu unterscheiden. Operatives Entfernen gestaltet sich hier meist schwierig. 

Du hast nun einen großen Überblick über Metastasen erhalten. Nachfolgend haben wir dir passendes Lernmaterial zur Erweiterung und Vertiefung deines Wissens zusammengestellt.