Maligne Lymphome

Chronische lymphatische Leukämie

Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) ist ein leukämisch verlaufendes B-Zell-Lymphom niedrigen Malignitätsgrades und damit eine Erkrankung an der Grenze zwischen Lymphom und Leukämie. Unter den malignen Lymphomen ist sie relativ häufig (Inzidenz rund 4 bis 5 pro 100.000), das Risiko an einer CLL zu erkranken steigt mit dem Lebensalter. 

In rund 50% der Fälle sind Patient:innen zum Zeitpunkt der Diagnose beschwerdefrei. Eine Besonderheit der CLL ist, dass sie häufig mit Hautveränderungen einhergeht: Mykosen, Erythrodermien, knotige Hautinfiltrate, chronische Urtikaria. Zudem findet sich bei der CLL gehäuft Juckreiz (Pruritus), der sich nicht behandeln lässt.

 Die Durchführung einer Knochenmarkzytologie oder einer Knochenmarkhistologie ist im Normalfall nicht erforderlich. Die Kombination aus Symptomen und Laborbefunden sowie der Nachweis chromosomaler Veränderungen ist für die Diagnose einer CLL hinreichend. 

Nach den Kriterien des International Workshop on CLL reicht gar der Nachweis von ≥ 5000 klonalen B-Lymphozyten mit durchflusszytometrischer Sicherung der Klonalität und des entsprechenden Phänotyps (CD5, CD20, CD23, CD19) sowie das Vorherrschen kleiner morphologisch reif wirkender Lymphozyten in der zytologischen Untersuchung.

Wegen der Möglichkeit des Vorkommens einer benignen Form (siehe oben) ist jedoch zusätzlich das gesamte klinische Erscheinungsbild mit einzubeziehen. Bei völliger Symptomfreiheit ist ggf. eine Knochenmarksuntersuchung erforderlich, um die benigne B-Lymphozytose von der CLL zu unterscheiden. Die Einleitung einer Therapie ist mit erheblichen Risiken verbunden (siehe oben), sodass eine korrekte Diagnose unabdingbar ist.

Primär extranodale Lymphome des Gastrointestinaltraktes

Primär gastointestinale Lymphome (extrnodale Lymphome des Gastrointestinaltraktes) sind Lymphome des schleimhautassoziierten Lymphgewebes (MALT = mucosa associated lymphatic tissue). 

Sie sind mit einer Inzidenz von rund 0,7 pro 100.000 seltener als die CLL und in Europa und Nordamerika eine Erkrankung des Alters über 50 ("Western Type"). Der "mediterrane Typ" betrifft vorzugsweise jüngere Menschen in der 2. Lebensdekade.

Rund 40% sind niedrig maligne, etwa 60% sind hochmaligne Lymphome. Es besteht eine hochgradige Assoziation mit Autoimmunerkrankungen wie dem Sjögren-Syndrom oder der Autoimmunthyreoiditis, was darauf hindeutet, dass eine andauernde Antigenstimulation in der Pathogenese eine Rolle spielt.

Es gibt neun verschiedene histologisch unterscheidbare Formen primär gastrointestinaler Lymphome. 
Der absolut überwiegende Teil (rund 70%) sind MALT-Lymphome des Magens, die restlichen 30% verteilen sich auf die anderen acht Typen. 
Neben dem Magen mit seinen rund 70% Anteil an der Lokalisation, befinden sich rund 20% der Lymphome im Dünndarm, die Ileozökalregion eingeschlossen.

Die betroffenen Patient:innen sind häufig beschwerdefrei bei Diagnose oder zeigen allgemeine gastrointestinale Symptome sowie die typische Lymphom-Trias (siehe oben).

Diagnostisches Mittel der Wahl zum Nachweis der Erkrankung ist die Gastroskopie mit Biopsien und Histologie. Bei Befall des unteren Dünndarms, der endoskopisch nicht erreichbar ist, kann eine Laparotomie zur Entnahme von Gewebeproben erforderlich sein. Knochenmarkbiopsie und -histologie ergänzen die Diagnostik.

Burkitt-Lymphom

Das Burkitt-Lymphom ist ein proliferationsreiches blastisches B-Zell-Lymphom. Es zeigen sich kohäsiv wachsende mittelgroße Blasten. Typisch sind außerdem dichte und kompakte monoton erscheinende Verbände von Zellen mit schmalem basophilen Zytoplasma und rundlichen Kernen, die mehrere Nukleoli besitzen. Das Zytoplasma besitzt kleine Vakuolen. Das Zellinfiltrat ist diffus durchsetzt von phagozytierenden Makrophagen ("Sternenhimmel-Bild").

 Es sind eine Reihe von Translokationen bekannt, die jedoch keinen wesentlichen Einfluss auf die Therapie, lediglich punktuell auf die Prognose haben.
Wegen der hohen Teilungsraten wird das Burkitt-Lymphom ähnlich einer akuten lymphatischen Leukämie behandelt.

Multiples Myelom und Plasmozytom

Das multiple Myelom ist ein niedrig-malignes B-Zell-Lymphom mit diffuser oder multilokulärer Infiltration des Knochenmarks durch verschiedene Klone maligner transformierter Plasmazellen (Myelomzellen). Es ist eine der häufigsten B-Zell-Neoplasien und macht rund 10% aller hämatologischen Malignome aus, die Inzidenz liegt bei etwa 5 pro 100.000. Es handelt sich um eine Erkrankung des höheren Alters, meist sind Männer betroffen. 

Pathophysiologisch zeigt sich eine Immunglobulin-Gen-Umlagerung in den entsprechenden Tumorzellen. Translokationen und andere molekularpathologische Veränderungen sind häufig. Die entarteten Plasmazellen infiltrieren das Knochenmark und produzieren Immunglobuline einer einheitlichen Struktur (monoklonale Immunglobuline) vom Typ IgG , IgA oder IgD oder auch nur freie Leichtketten vom kappa- oder lambda-Typ (Leichtketten-Myelom). 

Das Knochenmark zeigt eine herdförmige, interstitielle oder auch diffuse Infiltration mit den veränderten Plasmazellen. Morphologisch besteht Ähnlichkeit zu reifen Plasmazellen. 

Die malignen Zellen infiltrieren sehr häufig den Knochen und führen zu osteolytischen Herden, jedoch besitzen sie selbst keine osteolytische Aktivität. Vielmehr hemmen sie die Funktion der Osteoblasten und stimulieren Osteoklasten.

Bei Diagnosestellung sind rund 20% der Patient:innen beschwerdefrei. Wenn Symptome auftreten, dann handelt es sich meist um die durch die Knocheninfiltration bedingten Komplikationen mit schmerzhafter Osteoporose oder pathologischen Frakturen, also Frakturen ohne adäquates Trauma. Durch Wirbelkörpereinbrüche infolge eines Befalls, kann es zur deutlichen Verringerung der Körpergröße kommen.

Die gebildeten Leichtketten werden über die Niere ausgeschieden und können im Urin nachgewiesen werden (Bence-Jones-Proteine). Sie können die Niere schädigen (Myelomniere) und zu einer akuten Niereninsuffizienz führen.  

Wegen der osteolytischen Aktivität sind Hyperkalzämien möglich (rund 10% der Fälle). Zudem findet sich häufig eine Zytopenie, vor allem mit Anämie, ein Antikörpermangelsyndrom mit erhöhter Infektanfälligkeit sowie Polyneuropathien durch Ablagerung von Leichtketten. 
In etwa 10% der Fälle kommt es zur Ausbildung einer Leichtketten Amyloidose, die verschiedene Organe befällt. Außerdem ist das Risiko für Zweitneoplasien erhöht. 

Die Diagnose gilt als gesichert, wenn über 10% Plasmazellen im Knochenmark nachgewiesen wurden und Endorganschäden durch die Plasmazellen nach den CRAB-Kriterien vorliegen: hyperCalcemia, Renal disease, Anemia, Bone disease.

Sehr typisch für das Multiple Myelom ist eine extrem erhöhte Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG). Eine leicht erhöhte BSG schließt die Erkrankung jedoch nicht aus. Zudem findet sich typischerweise ein deutlicher Anstieg der γ-Globulin-Fraktion in der Serumelektrophorese, wodurch die graphische Darstellung wie der Buchstabe M aussehen kann ("M-Gradient"). Beim Leichtketten-Myelom sind BSG und Serumelektrophorese kaum verändert.

Die Therapie wird durch umfangreiche Studienprotokolle definiert, unterteilt nach Erstlinientherapie, Rezidivtherapie und ergänzender Therapie.
Die Prognose ist meist nicht sehr gut. Junge Patient:innen mit optimaler Therapie zeigen eine 10-Jahres-Überlebensrate von etwas über 50%.