Resonancia magnética del hombro

Articulación glenohumeral

La estructura ósea más prominente de la RM de hombro es el húmero. Una imagen coronal oblicua en T1 nos da una buena visión general del eje largo del húmero. En un corte por el medio de la articulación glenohumeral podemos ver los contornos de la diáfisis proximal, el cuello y la cabeza del húmero. En el aspecto superior de la cabeza del húmero podemos visualizar el tubérculo menor del húmero hacia medial, y el tubérculo mayor del húmero hacia lateral.

En una imagen axial potenciada en T1 o DP a nivel de la porción superior de la articulación glenohumeral, la cabeza del húmero aparece como una estructura redonda de alta intensidad. A este nivel también podemos ver el proceso glenoide de la escápula como una estructura triangular de intensidad alta (blanca). El proceso glenoide contiene una superficie cóncava que se llama cavidad glenoidea, la cual se articula con la cabeza del húmero en su lado inferomedial. La cavidad glenoidea se separa de la cabeza del húmero por una capa gruesa de cartílago articular.

Superior al proceso glenoide podemos ver el proceso coracoides de la escápula, el cual se encuentra justo medial al tubérculo menor del húmero. El proceso coracoides es una proyección ósea anterior que surge del aspecto anterolateral de la escápula. El espacio entre el tubérculo menor de la cabeza del húmero y el proceso coracoides de la escápula se llama intervalo coracohumeral, el cual es un área de alta intensidad que normalmente mide cerca de 7-11 mm. Una disminución en este intervalo a menos de 6 mm se asocia con trastornos del hombro anterior tales como los desgarros o lesiones del manguito rotador.

Articulación acromioclavicular

Volvamos a la imagen coronal que corta por el medio a la articulación glenohumeral. A este nivel podemos ver el acromion, el cual es una extensión ósea posterolateral de la espina de la escápula. El acromion aparece como una estructura ovalada de alta intensidad que se ubica superior a la cabeza del húmero, separada de ésta por el músculo supraespinoso, este aparece como una gran estructura romboidal que tiene una intensidad intermedia (gris). Moviéndonos hacia los cortes más anteriores, podemos seguir el acromion hasta el punto donde se articula con el extremo lateral de la clavícula y forma la articulación acromioclavicular. A diferencia de los otros huesos del hombro, la porción distal de la clavícula normalmente tiene contornos irregulares para las inserciones musculares del deltoides y trapecio).

En una imagen axial al desplazarnos hacia superior podemos encontrar el acromion siguiendo la cabeza del húmero hasta llegar a su articulación con el extremo lateral de la clavícula. Debemos evaluar la intensidad y los contornos del acromion en busca de cualquier área de baja intensidad, la cual puede ser señal de osteofitos o fracturas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que aproximadamente el 15 % de las personas tienen un acromion con centros de osificación no fusionados que se caracterizan por disminuciones en intensidad en la RM. Esta es una variación anatómica (variante normal) llamada os acromiale, la cual no debe confundirse con una fractura.

Labrum glenoideo

Como mencionamos anteriormente, la articulación glenohumeral es formada por la cavidad glenoidea de la escápula y la cabeza del húmero. Estas son separadas por el labrum glenoideo (rodete glenoideo), el cual es como un anillo de tejido fibrocartilaginoso que recubre los bordes de la cavidad glenoidea y profundiza su cavidad haciendo que la cabeza del húmero se articule mejor. El labrum glenoideo además es una estructura importante ya que sirve como punto de inserción para el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, al igual que para la cápsula glenoidea y para los ligamentos glenohumerales.

El labrum glenoideo puede visualizarse mejor en los cortes axiales, apareciendo en los bordes de la cavidad glenoidea como dos figuras triangulares de baja intensidad en todas las secuencias. Podemos ver que su porción anterior suele ser más grande que la porción posterior. Una vez que hayamos terminado de evaluar el labrum, debemos buscar cualquier lesión con características de rotura o desprendimiento, las cuales se ven como intensidades de tipo líquido extendiéndose entre el labrum y la parte ósea de la cavidad glenoidea o como porciones libres o separadas del labrum.

Cápsula articular

Una vez que terminemos de evaluar el labrum, continuamos con la cápsula articular del hombro, la cual es una estructura fibrosa revestida por una membrana sinovial que rodea toda la cavidad glenoidea. Esta se ve como un espacio negro entre el húmero y la escápula. Debemos buscar cualquier anormalidad en la cápsula, tales como engrosamiento o retracción, que indicarían un proceso inflamatorio.

Ligamentos glenohumerales

Los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior son engrosamientos de la cápsula articular que se insertan a lo largo del aspecto anteroinferior del labrum para reforzar el tejido capsular.

• Ligamento glenohumeral superior: se extiende desde el aspecto superior del labrum hasta el tubérculo menor del húmero.
  
• Ligamento glenohumeral medio: se extiende desde el aspecto anterior del labrum hasta el tubérculo menor del húmero.
  
• Ligamento glenohumeral inferior: se extiende desde el aspecto inferior del labrum hasta el cuello anatómico del húmero.

A pesar de tener diferentes puntos de inserción, estos ligamentos por lo general son considerados como una sola estructura uniforme en la imagen axial en T1, apareciendo como una banda negra cerca de la porción anterior del labrum que se extiende a lo largo de la cabeza del húmero. En caso de necesitarlo podemos usar una imagen sagital para visualizar los ligamentos glenohumerales por separado.

Ligamento coracohumeral

El ligamento coracohumeral es un ligamento triangular que se origina en la porción lateral horizontal del proceso coracoides de la escápula y se extiende a medida que se ensancha hasta insertarse en los tubérculos del húmero, tanto el menor como el mayor, al igual que en la vaina del bíceps. El ligamento coracohumeral actúa para limitar el desplazamiento hacia inferior y la rotación externa excesiva del húmero.

El ligamento coracohumeral consta de una banda medial y una lateral:

• Banda medial del ligamento coracohumeral: se mezcla con las fibras del ligamentoso glenohumeral superior que rodea los aspectos medial e inferior del tendón de la cabeza larga del bíceps antes de insertarse en el tubérculo menor del húmero.
  
• Banda lateral del ligamento coracohumeral: rodea los aspectos superior y lateral del tendón de la cabeza larga del bíceps antes de insertarse en el tubérculo mayor del húmero.

Al principio ver estos ligamentos en la imagen axial de una RM puede ser una tarea difícil, incluso cuando están intactos. Por lo tanto se ha determinado que la mejor manera de evaluar el ligamento coracohumeral es usando una imagen sagital oblicua.

Manguito rotador

El principal estabilizador dinámico de la articulación glenohumeral es el manguito rotador, el cual es un conjunto de músculos y tendones, formado por el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular. Puedes aprenderte estos cuatro músculos con la mnemotecnia ‘SIRS’. La función del manguito rotador es producir movimiento a nivel de la articulación del hombro y al mismo tiempo mantener la cabeza del húmero estable y centrada en la cavidad glenoidea.

Los músculos del manguito rotador se originan en la escápula con todos sus tendones confluyendo sobre sus respectivos puntos de inserción. En la RM, la combinación de los tendones referidos como el manguito rotador, son mejor vistos en los cortes coronales oblicuos justo por debajo del acromion, en una espacio adecuadamente denominado como espacio subacromial. Estos tendones presentan una baja intensidad uniforme en todas las secuencias. Cuando los evaluamos tenemos que estar en busca de zonas de alta o intermedia intensidad, las cuales nos pueden indicar tendinitis o roturas de alguno de los tendones del manguito rotador. Estas lesiones también pueden llevar a la acumulación de tejido en el espacio subacromial o retracción de sus tendones.

En un corte axial por debajo del acromion podemos ver al músculo supraespinoso, el cual aparece como una estructura grande de forma romboide y de baja intensidad en T1. A medida que continuamos bajando por los cortes podemos seguir al músculo mientras se extiende lateralmente hasta el tendón del supraespinoso, que se ve como una estructura de baja intensidad que rodea la cabeza del húmero hasta insertarse en el tubérculo mayor del húmero. Es importante que analicemos este tendón en busca de cualquier desgarro, ya que entre los tendones del hombro es el que con más frecuencia sufre roturas.

Bíceps braquial

La cabeza larga del bíceps braquial se origina del tubérculo supraglenoideo de la escápula, del labrum glenoideo y del proceso coracoides; luego se extiende de manera oblicua a través del intervalo rotador y hace un giro a lo largo de la superficie anterior del húmero para luego salir de la articulación del hombro entre los tubérculos mayor y menor hacia el surco bicipital.

La mejor imagen para ver al bíceps braquial es la axial en secuencia DP en un corte por la porción media de la articulación glenohumeral. A este nivel, el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial se localiza en el surco bicipital, mientras que el tendón de la cabeza corta se encuentra en la punta (porción más distal) del proceso coracoides.