Videoaula: Compartimentos do pescoço

A menos que você tenha um pescoço excepcionalmente longo e tenha sofrido bullying por isso na escola, você provavelmente nunca pensou nessa parte do corpo por mais de dois segundos, especialmente sobre seus compartimentos. Mas, clinicamente, os compartimentos do pescoço são muito importantes, pois podem ser rotas potenciais de infecção entre a cabeça e o resto do corpo. Nesta videoaula, iremos discutir a fáscia cervical e os compartimentos do pescoço.

Hoje estudaremos esse corte transversal do pescoço. Vamos começar identificando as diferentes camadas da fáscia cervical, mais especificamente a camada superficial e a camada profunda, que por sua vez é subdividida nas camadas superficial, média e profunda, com a bainha carotídea às vezes identificada como uma divisão separada. A camada superficial da fáscia cervical também é chamada simplesmente de fáscia cervical superficial, enquanto a camada profunda é comumente referida como fáscia cervical profunda. Vamos dar uma olhada nas subdivisões e compartimentos que cada uma dessas camadas forma.

Começaremos com a camada superficial da fáscia cervical, que na verdade é o tecido subcutâneo do pescoço. Essa camada é bem simples, e irá servir de base para continuarmos para as subdivisões da camada profunda da fáscia cervical, que são as camadas superficial, média e profunda. Em primeiro lugar, existe a camada superficial da fáscia cervical profunda, que está associada aos músculos imediatamente abaixo da pele. Em seguida, passaremos para a camada média da fáscia cervical profunda, que é subdividida nas fáscias muscular, visceral e bucofaríngea, e forma o compartimento visceral e o espaço retrofaríngeo. Em seguida, abordaremos a camada profunda da fáscia cervical profunda, com ênfase especial em uma de suas partes, chamada fáscia alar, que contribui para a delimitação de dois espaços cervicais - o espaço posterior ao espaço retrofaríngeo, chamado de espaço "perigoso", do inglês “danger space”, e o compartimento vertebral. Finalmente, veremos a bainha carotídea e o compartimento vascular que ela delimita. E, é claro, vamos terminar nossa videoaula com algumas notas clínicas.

Antes de entrarmos no nosso assunto principal, vamos dar uma olhada no corte transversal que veremos hoje.

Estamos acostumados a observar as estruturas anatômicas das porções anterior, posterior, lateral ou medial do corpo. Diante disso, trabalhar com esse corte transversal pode parecer um pouco estranho e precisaremos de um minuto para nos familiarizarmos com essa imagem. Primeiramente, logo ao centro temos uma vértebra cervical. Mesmo que não soubéssemos que estamos olhando para a região cervical, podemos dizer que se trata de uma vértebra cervical por causa de seu processo espinhoso bífido, típico, e dos sulcos para os nervos espinais nos processos transversos.

A disposição da vértebra cervical também é um bom indicador da orientação desse corte transversal. Sabemos que a coluna vertebral situa-se mais posteriormente, e que o corpo vertebral fica voltado para a frente, o que significa que a face anterior do pescoço está na parte superior da imagem e a face posterior está na parte inferior. Também precisamos ter em mente que estamos olhando para este corte de baixo para cima, então o lado esquerdo da imagem representa, na verdade, o lado direito do corpo e vice-versa. Finalmente, precisamos descobrir para qual nível vertebral estamos olhando.

Nesse corte, temos a traqueia. A traqueia se localiza imediatamente inferior à laringe, que termina em torno do nível da vértebra C6. Também podemos ver a glândula tireoide. O istmo é visível conectando os dois lobos da glândula tireoide, e normalmente ele está localizado logo abaixo da cartilagem tireóidea da laringe. Isso significa que estamos olhando para o nível das vértebras C5 ou C6. Mistério resolvido!

Antes de discutirmos cada compartimento individualmente, precisamos definir o que é um compartimento. Um compartimento é uma parte do corpo delimitada por uma fáscia. Pode conter qualquer combinação de músculos, nervos, vasos, vísceras e tecido adiposo. A fáscia se refere a uma faixa ou camada de tecido conjuntivo, normalmente constituído de colágeno, que separa órgãos ou músculos. No pescoço, a fáscia é chamada de fáscia cervical.

Agora que vimos algumas definições e nos orientamos melhor, vamos aprender sobre a organização das camadas fasciais cervicais. Precisamos entender a organização geral das fáscias cervicais antes de entrarmos em mais detalhes. Existem duas divisões principais - a fáscia cervical superficial e a fáscia cervical profunda.

A fáscia cervical superficial ou, talvez mais precisamente, o tecido cervical subcutâneo, é exatamente o que o próprio nome diz. É a camada mais superficial da fáscia, imediatamente abaixo da derme. Essa camada de fáscia não é somente uma faixa, mas sim uma zona de tecido conjuntivo frouxo que geralmente contém uma grande quantidade de tecido adiposo, especialmente nas mulheres. A fáscia cervical superficial circunda o músculo platisma.

O restante da fáscia no pescoço é classificado como fáscia cervical profunda. A fáscia cervical profunda é subdividida em três camadas: a camada superficial, ou de revestimento, que envolve os músculos trapézio e esternocleidomastóideo; a camada média, que reveste as estruturas anteriores às vértebras cervicais, e a camada profunda, que envolve as estruturas laterais e posteriores às vértebras cervicais, bem como as próprias vértebras. A bainha carotídea também faz parte da fáscia cervical profunda e veremos, no final dessa videoaula, por que você pode querer falar sobre ela separadamente. Então, sem mais delongas, vamos começar com a camada superficial da fáscia cervical profunda.

A camada superficial da fáscia cervical profunda envolve todas as estruturas do pescoço profundamente à pele e ao tecido cervical subcutâneo. Ela cria uma bainha ao redor dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo e, ao contrário das outras duas camadas da fáscia cervical profunda, essa camada não contribui para a formação de nenhum dos compartimentos do pescoço. Em alguns níveis vertebrais superiores ao nosso corte, a camada superficial envolve a glândula submandibular e forma a cápsula fibrosa da glândula parótida.

Superiormente, a camada superficial da fáscia cervical profunda se fixa às linhas nucais superiores do osso occipital, aos processos mastoides dos ossos temporais, aos arcos zigomáticos, à borda inferior da mandíbula e ao osso hioide. Inferiormente, suas inserções são o manúbrio do esterno, as clavículas e os acrômios e espinhas das escápulas. Posteriormente, a camada superficial se liga aos processos espinhosos das vértebras cervicais.

Agora que vimos a camada superficial da fáscia, que não contribui para a formação de nenhum compartimento do pescoço, vamos passar para a camada média da fáscia cervical profunda e os compartimentos do pescoço que ela forma. Em algumas fontes bibliográficas, ela também é conhecida como fáscia pré-traqueal. Várias estruturas da região anterior do pescoço são envolvidas por essa fáscia. A camada média da fáscia cervical profunda pode ser subdividida em fáscia muscular e fáscia visceral. Ocasionalmente, ainda que seja incomum, você pode encontrar o termo fáscia pré-traqueal apenas para a pequena parte da fáscia visceral que recobre a face anterior da traqueia.

A fáscia muscular, também conhecida simplesmente como camada muscular, abrange quatro pares de músculos. Eles incluem os músculos esterno-hióideo, esternotireóideo, tireo-hióideo e omo-hióideo, que são conhecidos coletivamente como músculos infra-hióideos. Não podemos ver o músculo tireo-hióideo no nosso corte, pois ele está localizado mais acima no pescoço, em torno do nível vertebral de C3 a C4.

A fáscia visceral está localizada profundamente à fáscia muscular. Ela se fixa à base do crânio posteriormente e ao osso hioide anterolateralmente. Inferiormente, a fáscia visceral se funde com o pericárdio fibroso no mediastino. A face posterior da fáscia visceral, sobreposta à faringe e ao esôfago, é a parte do trato digestivo superior que vemos nessa imagem. Ela é contínua com a fáscia bucofaríngea. Superiormente, estende-se ao longo do músculo bucinador. Em algumas fontes bibliográficas, você pode encontrar o termo fáscia bucofaríngea sendo usado para descrever toda a fáscia visceral.

A fáscia visceral forma o compartimento visceral do pescoço e cria uma bainha de espessura variável ao redor dos vários órgãos dentro dela. O nome desse compartimento diz exatamente o que encontramos nele - as vísceras ou órgãos do pescoço. Felizmente, não há muitos órgãos no pescoço, o que significa menos memorização para você.

Nesse corte transversal podemos ver que o compartimento visceral contém a traqueia, o esôfago, a glândula tireoide e os nervos laríngeos recorrentes. A laringe e a faringe são estruturas encontradas no compartimento visceral, porém não podemos vê-las nesse nível vertebral. O compartimento visceral é limitado pela fáscia bucofaríngea, que já vimos anteriormente, sendo seus limites laterais representados pelos compartimentos vasculares e pela fáscia alar. Posteriormente, encontramos o espaço retrofaríngeo. Superiormente ele é limitado pela base do crânio e inferiormente se estende até o mediastino superior. Aqui, ele é limitado pela fusão da fáscia alar com a fáscia bucofaríngea, entre os níveis vertebrais de C6 e T4. O espaço retrofaríngeo é preenchido por tecido conjuntivo frouxo e contém os linfonodos retrofaríngeos, além dos troncos simpáticos.

E, com isso, nós concluímos a camada média da fáscia cervical profunda. Vamos passar para a última divisão - a camada profunda da fáscia cervical profunda e seus compartimentos associados.

A camada profunda da fáscia cervical profunda, também conhecida como fáscia pré-vertebral ou como fáscia perivertebral, é uma lâmina tubular de tecido conjuntivo que forma o maior compartimento do pescoço - o compartimento vertebral. Dentro do compartimento vertebral, outra subdivisão pode ser identificada. O segmento da fáscia cervical profunda que está localizado anteriormente ao corpo vertebral é conhecido como fáscia alar. Para complicar ainda mais, temos algumas variações de terminologia aqui também.

Vimos anteriormente que o termo fáscia pré-vertebral serve para descrever todo o compartimento vertebral, mas ele também é comumente usado para descrever a camada profunda sem a fáscia alar. A fáscia pré-vertebral se conecta à base do crânio superiormente, se junta inferiormente à fáscia endotorácica - que é a fina camada de fáscia na superfície interna da parede torácica que a separa da pleura - e se fixa ao ligamento longitudinal anterior ao nível de T3.

A fáscia alar é uma lâmina de tecido conjuntivo entre os compartimentos visceral e vertebral. É separada da faringe/esôfago e da fáscia visceral pelo espaço retrofaríngeo e dos corpos vertebrais pelo espaço "perigoso". Superiormente, ela está presa à base do crânio e normalmente se estende inferiormente ao nível de C7, mas pode variar entre os níveis vertebrais de C6 e T4, onde se junta à fáscia visceral da camada média. Lateralmente, está inserida nos processos transversos das vértebras cervicais.

Embora o espaço "perigoso" tenha o nome de um filme do Tom Cruise, na realidade, é muito mais simples que isso. É também conhecido como “espaço alar”, e nada mais é do que um espaço virtual no pescoço. Seu nome indica o perigo de uma potencial infecção se espalhar por esse espaço. Ele é limitado pela fáscia alar anteriormente e pela fáscia pré-vertebral, que cobre o corpo vertebral, e pelo músculo longo do pescoço, posteriormente. Apesar de não possuir conteúdo, ele não se encontra vazio. Lembre-se, ele é um espaço virtual e é preenchido com tecido conjuntivo frouxo, mas ao contrário da maioria dos outros espaços do corpo, o espaço "perigoso" não contém músculos, vísceras, nervos nem vasos. Ele se estende da base do crânio até o mediastino posterior, ao nível do diafragma.

É importante ressaltar que existe uma pequena controvérsia em relação ao espaço "perigoso". Ele, na verdade, não pode ser distinguido do espaço retrofaríngeo usando métodos de imagem e, portanto, muitas vezes eles são considerados o mesmo espaço.

Agora vamos passar para outra estrutura - essa que você pode ver destacada em verde - conhecida como compartimento vertebral. O compartimento vertebral é o compartimento principal formado pela camada profunda da fáscia cervical profunda ou fáscia pré-vertebral. O nome desse compartimento dá uma boa ideia do que você deve esperar encontrar nele. O compartimento vertebral contém as vértebras cervicais, os músculos da coluna vertebral que a circundam, os nervos frênicos, a medula espinal cervical e as raízes dos nervos espinais cervicais.

Às vezes, há duas subdivisões identificadas dentro do compartimento vertebral: a pré-vertebral e a perivertebral. No entanto, a divisão perivertebral também é conhecida como divisão paraespinal. Além disso, o conteúdo de cada espaço varia de fonte para fonte, portanto, aqui consideraremos o compartimento vertebral como um todo. Para tornar as coisas um pouco mais fáceis, examinaremos os músculos anteriores, laterais e posteriores às vértebras cervicais separadamente.

Anteriormente às vértebras, encontramos os músculos pré-vertebrais. Esses músculos incluem o músculo longo do pescoço, que podemos ver em nosso corte transversal. Os outros músculos cervicais anteriores são o longo da cabeça, o músculos reto anterior da cabeça e o músculo reto lateral da cabeça - todos encontrados nos níveis vertebrais superiores e, portanto, não visíveis no nosso corte.

Os músculos laterais às vértebras são os músculos escalenos, divididos em anterior, médio e posterior. Esse último também pode ser considerado parte dos músculos cervicais posteriores, mas vai ser mais fácil lembrar de todos os escalenos juntos. O nervo frênico, também contido no compartimento vertebral, fica anterior ao músculo escaleno anterior.

Os músculos posteriores do compartimento vertebral são essencialmente todos os músculos cervicais profundos com a adição dos músculos levantadores da escápula. Os músculos cervicais profundos incluem o esplênio do pescoço, o esplênio da cabeça, o semiespinal do pescoço, o semiespinal da cabeça e o multífido.

Vamos agora dar uma olhada no último componente da fáscia cervical profunda: a bainha carotídea.

A bainha carotídea é uma estrutura tubular bilateral, formada por tecido conjuntivo denso. É considerada parte da fáscia cervical profunda, no entanto, não está claro se ela contém contribuições de todas as três divisões da camada profunda ou se deve ser agrupada apenas com parte da camada profunda ou da camada superficial. A bainha carotídea envolve o compartimento vascular, que é um compartimento bilateral localizado posterolateralmente ao compartimento visceral. Em nosso corte transversal, podemos ver que cada compartimento vascular contém apenas o nervo vago, a artéria carótida comum e a veia jugular interna. A artéria carótida interna, que é mais superior do que o nível de nosso corte transversal, alguns linfonodos cervicais profundos, o nervo para o seio carotídeo e os plexos periarteriais da carótida, que contêm fibras nervosas simpáticas, são estruturas do compartimento vascular que não vemos no nosso corte. Superiormente, a bainha carotídea se fixa à base do crânio e inferiormente, ela se estende até a raiz do pescoço.

E assim finalizamos toda a anatomia do nosso corte transversal! Agora vamos ver um exemplo de como os compartimentos do pescoço são importantes do ponto de vista clínico, aprendendo sobre os abscessos retrofaríngeos.

Um abscesso é um acúmulo de pus, nesse caso, no espaço retrofaríngeo. É relativamente incomum e, portanto, pode ter seu diagnóstico atrasado. É causado por infecções do trato respiratório superior, dos dentes molares e do ouvido médio ou, às vezes, por uma lesão traumática. Os sintomas incluem rigidez do pescoço, dor, febre, dificuldade para engolir e aumento dos linfonodos cervicais.

Como esse abscesso é profundo no pescoço, um exame físico pode não ser suficiente para o diagnóstico, portanto, um exame de imagem será frequentemente utilizado. O tratamento normalmente inclui intervenção cirúrgica para remoção do abscesso e administração de antibióticos. A razão pela qual esse tipo de abscesso é tão perigoso é porque, se não for tratada, a infecção pode se espalhar e, eventualmente, levar à morte.

Estamos olhando agora para uma representação do espaço "perigoso". Um abscesso no espaço retrofaríngeo pode facilmente penetrar nas paredes do espaço "perigoso" e descer até o mediastino, podendo causar mediastinite, que é a inflamação do mediastino. A mediastinite, se não tratada, pode causar sepse e falência de múltiplos órgãos. Se os médicos não estiverem cientes dos compartimentos do pescoço e, portanto, das possíveis vias de infecção, eles podem não ser capazes de identificar o diagnóstico correto.

Agora que aprendemos todos os aspectos deste tópico, vamos resumir o que vimos hoje.

Começamos estudando a camada mais superficial da fáscia cervical, o tecido subcutâneo cervical, que é apenas uma camada de gordura abaixo da pele, e vimos que ele envolve o músculo platisma. A seguir, falamos sobre a fáscia cervical profunda, que forma todos os compartimentos do pescoço. A camada superficial da fáscia cervical profunda é profunda ao tecido cervical subcutâneo e forma as bainhas dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo.

A camada média da fáscia cervical profunda foi ainda subdividida em fáscia muscular que, sem surpresa, envolve os músculos infra-hióideos, e a fáscia visceral, que forma o compartimento visceral do pescoço. O compartimento visceral contém a traqueia, o esôfago, a glândula tireoide, os nervos laríngeos recorrentes, a laringe e a faringe. A fáscia posterior à faringe é conhecida como fáscia bucofaríngea.

Em seguida, passamos para o espaço retrofaríngeo, que é limitado pela fáscia bucofaríngea, anteriormente, e pela fáscia alar, posteriormente. Ele contém tecido conjuntivo frouxo, linfonodos retrofaríngeos e troncos simpáticos. Em seguida, observamos a camada profunda da fáscia cervical profunda, que forma o compartimento vertebral e o espaço posterior ao espaço retrofaríngeo, conhecido como espaço "perigoso".

Limitado anteriormente pela fáscia alar, o espaço "perigoso" contém apenas tecido conjuntivo frouxo. O compartimento vertebral é o maior compartimento do pescoço, e contém diversos músculos. Identificamos os músculos pré-vertebrais, o longo do pescoço, o longo da cabeça, o reto anterior da cabeça e o reto lateral da cabeça, anteriormente ao corpo vertebral. Lateralmente, vimos os escalenos - o escaleno anterior, o médio e o posterior - com o nervo frênico passando anteriormente ao escaleno anterior.

Posteriormente às vértebras, encontramos os músculos levantadores da escápula e os músculos cervicais profundos. Estes incluem o esplênio do pescoço, o esplênio da cabeça, o semiespinal do pescoço, o semiespinal da cabeça e o multífido. Finalmente, vimos os compartimentos vasculares localizados posterolateralmente ao compartimento visceral. Envolvido pela bainha carotídea, esse compartimento contém o nervo vago, as artérias carótida comum e interna, a veia jugular interna, os linfonodos cervicais profundos, o nervo para o seio carotídeo e os plexos periarteriais da carótida. E finalizamos nosso tutorial aprendendo sobre o abscesso retrofaríngeo e uma possível via de disseminação da infecção para o mediastino.

E, assim, chegamos ao fim da nossa videoaula. Esperamos que você tenha aprendido muito hoje e nos vemos nos nossos próximos vídeos. Bons estudos!