Videoaula: Coluna vertebral e nervos espinhais

Já ouviu falar em punção lombar? E sobre uma epidural? Sim, nós estamos falando sobre um médico enfiando uma agulha ENORME na coluna de alguém. E apesar de vários filmes de horror sugerirem isso, os médicos de fato não querem te fazer mal. Eles sabem o que eles estão fazendo e, na verdade, eles não estão nem encostando na sua medula espinal quando te espetam nas suas costas. Quer saber como isso é possível? Fique com a gente para descobrir enquanto nós investigamos as inter-relações entre a coluna vertebral e os nervos espinais.

Então, sobre o que nós vamos falar neste tutorial? Nosso principal objetivo é entender a relação entre os nervos espinais e a coluna vertebral. Pra começar nós vamos dar uma olhada nas diferentes regiões vertebrais e no lado esquelético geral das coisas. A seguir nós vamos ver a medula espinal, discutir algumas de suas características e entender como os nervos espinais estão anatomicamente relacionados com a coluna vertebral.

Nós também vamos focar na posição da medula espinal na coluna vertebral e como ela é influenciada pelo desenvolvimento fetal. Depois nós vamos discutir as coberturas meníngeas da coluna vertebral, já que elas também desenvolvem um padrão bem interessante devido às mudanças durante o desenvolvimento fetal. Finalmente, nós vamos dar uma olhada em algumas notas clínicas e aí, encerrar por hoje.

Vamos começar e aprender sobre a coluna vertebral. Quanto mais cedo começarmos, mais cedo terminamos.

Então, quando você pensa na coluna vertebral ou espinha dorsal, você provavelmente imagina algo parecido com o que você pode ver na sua tela agora. Bem, por que, ao invés disso, nós não a giramos de uma maneira diferente e a olhamos em um corte sagital médio? Bem melhor. Isso faz com que seja muito mais fácil entendermos como a coluna vertebral se relaciona com as outras estruturas.

Mas antes de estudarmos qualquer dessas inter-relações vamos dar uma olhada nas diferentes regiões da coluna. Você provavelmente já sabe que existem cinco regiões distintas que podem ser identificadas pelas diferentes características de suas vértebras. Começando mais superiormente, nós encontramos sete vértebras cervicais no pescoço. Logo abaixo estão doze vértebras torácicas, que se localizam no tórax. Um pouco mais abaixo, ainda no dorso inferior, encontramos a coluna lombar com suas cinco vértebras lombares e ela é seguida pelas cinco vértebras sacrais, que normalmente estão fundidas em um osso chamado sacro. Bem na ponta inferior da coluna vertebral existe uma estrutura engraçada chamada de cóccix, também conhecido como “osso da cauda” em inglês. Ele é formado por três a cinco vértebras coccígeas fundidas em uma extensão variável. Juntas, essas trinta e três vértebras formam a coluna vertebral, que se alonga do forame (buraco) magno superiormente até a ponta do cóccix inferiormente.

Uma coisa que sempre temos que lembrar enquanto estivermos aprendendo sobre a coluna vertebral são dos discos intervertebrais entre cada vértebra, mas a estrutura e função deles são discutidas com mais detalhes noutros tutoriais. E essas foram as regiões ósseas deste tutorial. Foi fácil, certo? Agora vamos voltar nossa atenção para a anatomia macroscópica básica da coluna vertebral.

A coluna vertebral é uma longa estrutura cilíndrica que começa como uma extensão do bulbo no tronco cerebral e ocupa o canal vertebral ao longo da maior parte da coluna vertebral. Ela tem entre quarenta e dois a quarenta e cinco centímetros de comprimento dependendo do tamanho e do sexo do indivíduo. Um par bilateral de nervos espinais está associado a cada vértebra da coluna espinal até o cóccix, que tem somente um par de nervos associado com seus três a cinco segmentos. Esses nervos espinais deixam a coluna vertebral através dos forames intervertebrais e vão fornecer a inervação motora e sensorial da maior parte do corpo. À medida que vamos passando pelas várias regiões da medula espinal, nós destacamos onde os nervos espinais saem através dos forames intervertebrais, acima ou abaixo de suas vértebras correspondentes. Esse é um componente importante da relação entre a coluna espinal e a coluna vertebral.

Falando em inervação, o número de estruturas que a região espinal inerva na verdade afeta o tamanho da medula espinal nesta região. Dessa forma, estruturas mais complexas, como os membros, que possuem funções como movimento e interação com o ambiente ao nosso redor, requerem uma maior quantidade de nervos para inervá-los. Isso significa que temos uma maior rede vindo das partes da medula espinal responsáveis por essas estruturas. Faz sentido, certo?

Então, com isso em mente, existem duas dilatações que valem a pena ser mencionadas. A primeira é a dilatação cervical, que contribui com a inervação do membro superior. Ela geralmente se estende entre os níveis de C4 a T1, entretanto, você descobrirá que esses valores podem variar em algumas fontes, vários descrevendo sua extensão de C3 até T2. Faria sentido se também existisse uma dilatação na região da medula espinal que inerva o membro inferior, e de fato existe.

A dilatação lombar ou lombossacral está, é claro, na região lombossacral da medula espinal e supre o membro inferior. Ela se estende entre os níveis de L1 a S3 e, mais uma vez, esses valores estão sujetos a variação, com a dilatação lombar ocasionalmente alcançando o nível de T11 em alguns casos, dependendo do nível em que a medula espinal termina.

Várias das estruturas do corpo são inervadas pelos nervos espinais, então vamos dar uma olhada neles, começando pelo topo do nível cervical. Nesta área, os nervos espinais C1 a C7 saem da coluna cervical acima de suas vértebras respectivas. Aqui nós podemos ver o nervo espinal C3 saindo acima da terceira vértebra cervical.

Então você sabe como existe geralmente um par de nervos espinais associado com cada vértebra? Bem, na região cervical, nós temos na verdade oito pares de nervos espinais, ainda que tenhamos apenas sete vértebras cervicais. Entao, o par extra, C8, sai abaixo da vértebra C7.

Seguindo para a região torácica agora, aqui você pode ver os doze pares de nervos espinais torácicos destacados em verde. Nada de estranho acontece aqui. Assim como os nervos espinais C8, os nervo espinais torácicos T1 a T12 saem abaixo de suas vértebras respectivas, através dos forames intervertebrais.

Agora estamos na região lombar, que você pode ver destacada na imagem, e é a mesma história da região torácica em termos do local de saída. Nós temos cinco pares de nervos espinais lombares, L1 a L5, que saem abaixo de suas vértebras respectivas.

A região sacral é um pouco diferente. Os nervos S1 a S5 tecnicamente ainda saem abaixo de suas respectivas vértebras, mas é importante lembrar que todas as cinco vértebras sacrais normalmente estão fundidas. Então ao invés dos forames intervertebrais serem o local final de saída, os nervos espinais saem através dos forames sacrais. Os forames sacrais estão tanto na porção posterior quanto na anterior do sacro.

O que na verdade acontece na região sacral é que o nervo espinal entra no forame sacral como uma estrutura única e então se divide nos ramos anterior e posterior. Os ramos anteriores dos nervos espinais S1 a S4 saem através dos forames sacrais anteriores e os ramos posteriores, menores, saem através dos forames sacrais posteriores. Os nervos espinais S5 saem através do hiato sacral, que é a abertura inferior do sacro.

Por último, temos a região coccígea. Este é outro arranjo incomum, já que apenas um par de nervos deixa a coluna vertebral através da porção anterior do cóccix, apesar dele ter três ou cinco segmentos.

Caso você não tenha contado, vamos somar todos os nervos espinais. Nós temos oito nervos espinais cervicais, doze nervos na região torácica, cinco na lombar, cinco na região sacral e somente um nervo espinal coccígeo, o que resulta em trinta e um pares de nervos espinais no total.

Então, olhando para os nervos espinais, você deve ter notado que uma coisa bem estranha acontece no canal vertebral. Apesar de termos regiões correspondentes na coluna vertebral e na medula espinal, elas não se alinham direito. A medula espinal termina no cone medular aproximadamente ao nível de L1 ou L2, mas as raízes de vários nervos espinais continuam abaixo desse nível da coluna vertebral e ainda saem através dos forames intervertebrais abaixo das vértebras dos seus níveis respectivos.

Coletivamente, as raízes os nervos espinais que continuam inferiormente além do cone medular são chamadas de cauda equina. Eu imagino que ela deve ter feito alguém lembrar de um rabo de cavalo, pois essa é a sua tradução do latim.

Então você deve estar se perguntando por que isso acontece. Tudo isso ocorre devido a mudanças durante o desenvolvimento fetal. Apesar da medula e da coluna vertebral terem o mesmo tamanho até o terceiro mês de desenvolvimento fetal, a coluna vertebral cresce mais do que a medula espinal. O fim da medula espinal, o cone medular, ao nascimento está aproximadamente ao nível de L3. Eventualmente, à medida que o indivíduo continua a crescer, a coluna vertebral continua a crescer mais do que a medula espinal, então o cone medular chega ao nível das vértebras L1 a L2. Existem algumas variações individuais e a flexão e a extensão da coluna também afetam o posicionamento da medula dentro da coluna vertebral.

Agora nós vamos ver rapidamente as coberturas meníngeas, pois elas têm uma relação bem interessante com a medula espinal e com a coluna vertebral.

A primeira é a dura-máter. Ela é a resistente camada externa que reveste a medula espinal. Superiormente, ela está conectada com o forame magno e é contínua com a dura-máter do crânio, que reveste o cérebro. Inferiormente, você pode ver o efeito das diferentes taxas de crescimento da medula espinal e da coluna vertebral, pois a dura se estende até S2 ao invés de terminar em L1 a L2 como a medula espinal. Aqui ela cria o saco dural que circunda a cauda equina. O saco tem extensões criando bainhas durais nas raízes dos nervos espinais que saem do saco.

A próxima camada é a aracnoide, que é empurrada firmemente contra a porção interna da dura-máter. A camada mais interna é chamada de pia-máter, ela se adere intimamente à medula espinal e se estende até as raízes espinais.

O espaço entre a aracnoide e a pia-máter é conhecido como espaço subaracnoideo e é preenchido por líquido cefalorraquidiano. Esse espaço se estende entre o cone medular, do nível vertebral de L1 a L2 até o nível vertebral de S1 a S2. Essa parte do espaço subaracnoideo é conhecida como cisterna lombar. Ela é preenchida com líquido cefalorraquidiano e está contida pelo saco dural.

Agora que nós sabemos essa informação, a punção lombar e epidural começa a fazer mais sentido. A agulha da punção lombar normalmente é inserida entre duas vértebras que estejam entre L3 e S1. Nós sabemos que o cone medular é encontrado ao redor de L1 e L2, então a punção lombar só perfura o saco dural para drenar parte do líquido cefalorraquidiano, mas na verdade não toca a medula espinal.

O paciente fica ou na posição fetal ou sentado com sua coluna curvada. Nessas posições, a vértebra L4 está alinhada com a crista ilíaca, que pode ser facilmente palpada. A agulha é normalmente inserida no espaço intervertebral acima ou abaixo da vértebra L4. Uma epidural é ligeiramente diferente, já que nunca perfura o saco dural. Ela injeta o anestésico no espaço epidural, entre a coluna vertebral e a superfície externa da dura-máter. Entretanto, ela é normalmente feita nos níveis lombares baixos, para minimizar o risco de dano à medula espinal.

Abaixo do cone medular, a pia-máter se torna contínua com uma fina estrutura fibrosa chamada filo terminal. Ela perfura o saco dural, adquirindo uma camada dural e se estende até o cóccix, ancorando-se em sua superfície posterior.

O filo terminal pode ser dividido em duas partes baseadas na sua relação com o saco dural. A parte contida dentro do saco dural se estende até o nível de S2 e é chamada de filo terminal interno. A parte fora do saco dural é chamada de filo terminal externo. Essa parte adquire uma camada dural do saco dural e ancora-se no cóccix.

E assim terminamos a parte de anatomia macroscópica deste tutorial.

Antes de terminarmos por completo este tutorial, uma coisa que devemos considerar é como a coluna vertebral pode afetar a medula espinal. Nesse caso, como ela pode danificá-la. Um exemplo interessante é a síndrome da cauda equina. Primeiro, quais são os sintomas? Dor lombar baixa ou lombalgia, fraqueza nas extremidades inferiores, distúrbios urinários e intestinais e, mais raramente, disfunção sexual súbita estão todos associados com a síndrome da cauda equina. Eu guardei o mais interessante para o final. Com a síndrome da cauda equina, você pode desenvolver o que é conhecido como anestesia em sela.

Parece que não nos conseguimos manter afastados dos cavalos hoje…

Anestesia em sela se refere à perda de sensibilidade nas nádegas, períneo e coxas internas, ou seja, as áreas que estariam encostando na sela se você estivesse sentado em uma. Ela está associada com os dermátomos S3 a S5, que são inervados pelos nervos espinais da cauda equina. A maioria desses sintomas tendem a se desenvolver com o tempo - ao invés de agudamente - e tendem a ser assimétricos.

Então, você tem alguma ideia do que pode causar isso? Vamos ver.

A causa mais frequente de síndrome da cauda equina é a herniação posterior do disco intervertebral na região lombar inferior, que comprime algumas raízes de nervos sacrais. Ela também pode ocorrer devido a compressão por tumores espinais, trauma ou estenose espinal, que é o estreitamento do canal vertebral. E como nós podemos ajudar os indivíduos afetados? Bem, o consenso geral parece ser intervenção cirúrgica e, quanto antes, melhor! Dessa forma o dano permanente às raízes dos nervos pode ser evitado ou pelo menos minimizado. Se as raízes dos nervos forem permanentemente danificadas, o controle urinário e fecal pode ser perdido, assim como a função sexual. Em casos mais extremos, paralisia completa do membro inferior pode ocorrer.

Muito bem, pessoal! Chegamos ao fim deste tutorial. Vamos resumir o que aprendemos hoje.

Nós começamos olhando os elementos ósseos da coluna vertebral - sete vértebras cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco vértebras sacrais fundidas para formar o sacro e três a cinco pequenas vértebras coccígeas formando o cóccix. Isso soma trinta e três vértebras, juntas com os discos intervertebrais entre os corpos vertebrais.

Seguimos aprendendo sobre a medula espinal, que é a principal estrutura que preenche o canal vertebral. Aprendemos que ela começa como um prolongamento do bulbo e tem uma dilatação cervical e uma dilatação lombar. A medula espinal dá origem a pares bilaterais de nervos correspondentes a cada nível vertebral, dando um total de trinta e um pares de nervos espinais. Existem oito pares de nervos espinais cervicais, doze pares de nervos torácicos, cinco pares de nervos lombares, cinco pares de nervos sacrais e um par de nervos coccígeos.

Nós vimos que os nervos espinais de C1 a C7 saem da coluna vertebral acima de suas vértebras respectivas. O nervo espinal C8 sai abaixo da vértebra C7. Os nervos espinais das regiões torácica e lombar saem abaixo de suas vértebras respectivas. Os nervos sacrais S1 a S4 saem separadamente como ramos anterior e posterior através dos forames sacrais. O S5 sai através do hiato sacral e um único par de nervos espinais associado com a região coccígea sai pela porção anterior do cóccix.

Depois nós vimos que a medula espinal termina ao nível das vértebras L1 a L2 como o cone medular. As raízes nervosas abaixo desse nível são coletivamente chamadas de cauda equina.

Finalmente, nós vimos as coberturas meníngeas da medula espinal, especialmente as estruturas que elas formam perto da extremidade inferior da medula espinal. Nós vimos o saco dural formado pela dura-máter e o filo terminal, que é uma extensão da pia-máter.

Por último, na nossa seção de notas clínicas, nós vimos como diferentes condições da coluna podem causar a síndrome da cauda equina, que pode se apresentar com anestesia em sela.

Então é isso! Obrigada por assistir este tutorial e nos vemos da próxima vez.