Articulação coxofemoral

Superfícies articulares

A articulação coxofemoral é a articulação entre a cabeça do fêmur e a concavidade hemisférica do acetábulo, localizada no aspecto lateral do quadril. A cabeça femoral é recoberta quase totalmente por uma cartilagem articular (hialina) à exceção apenas de uma depressão central irregular, a fóvea da cabeça do fêmur, que é o local de fixação do ligamento da cabeça do fêmur.

O acetábulo é formado pela fusão dos ossos do quadril (ílio, ísquio e púbis). Ele desempenha um papel muito importante na estabilidade da articulação do quadril já que ele envolve quase totalmente a cabeça do fêmur. O acetábulo tem uma região proeminente em formato de meia-lua, conhecida como superfície semilunar, que é recoberta por cartilagem articular. A superfície semilunar forma um anel incompleto que ocupa os aspectos superior e lateral do acetábulo, estando ausente apenas no seu segmento inferior. Essa superfície é mais larga anterossuperiormente, já que é aí que a maior parte do peso do corpo se concentra durante o ortostatismo. No aspecto inferior do acetábulo encontramos a incisura do acetábulo.

O assoalho central, não articular, é chamado de fossa do acetábulo. Essa área é desprovida de cartilagem e é contínua com a incisura do acetábulo. Ela contém tecido conjuntivo frouxo recoberto por membrana sinovial. A margem do acetábulo serve para a fixação de um colar fibrocartilaginoso chamado de lábio do acetábulo, também conhecido por seu nome em latim: labrum do acetábulo. Essa estrutura aumenta a profundidade do acetábulo ao elevar levemente a sua borda, ampliando assim a área da superfície articular em cerca de 10%. Inferiormente, o lábio do acetábulo continua-se com o ligamento transverso do acetábulo, fazendo a ponte entre as extremidades da incisura acetabular e transformando-a em um forame.

O aspecto superior do acetábulo e a cabeça do fêmur suportam as maiores pressões. Essas áreas geralmente têm a cartilagem articular mais espessa. O acetábulo, com seu formato côncavo, e a cabeça do fêmur, que é esférica, estabelecem a relação anatômica entre o fêmur e a pelve. Na posição ereta essa articulação é incongruente, mas quando a articulação do quadril está numa posição parcialmente fletida e abduzida, as superfícies articulares assumem uma posição mais congruente.

Cápsula articular

A articulação coxofemoral é revestida externamente por uma cápsula fibrosa e internamente pela membrana sinovial. A camada fibrosa externa da cápsula fixa-se proximalmente ao acetábulo, próximo à sua borda, e ao ligamento transverso do acetábulo. A partir da sua fixação proximal, a camada fibrosa estende-se lateralmente até à sua fixação distal, no fêmur. Ela se fixa na linha intertrocantérica anteriormente, na base do colo do fêmur, superiormente, próximo da crista intertrocantérica, posteriormente, e próximo ao trocânter menor, inferiormente. É importante enfatizar que o colo do fêmur possui uma parte da sua estrutura em situação intracapsular e outra extracapsular.

A cápsula da articulação coxofemoral é claramente mais espessa anterossuperiormente, correspondendo à área que suporta a maior parte do peso na posição ereta, quando o quadril está estendido. Posteroinferiormente, a cápsula é relativamente fina, e se fixa de maneira frouxa. A cápsula possui dois grupos principais de fibras: as fibras longitudinais e as fibras circulares. As fibras longitudinais são mais externas e geralmente têm um trajeto espiral desde o quadril até o fêmur proximal. As fibras circulares, mais profundas, formam um colarinho em torno do colo do fêmur, conhecido como zona orbicular ou ligamento anular, que não possui fixações ósseas. A cápsula da articulação do quadril é reforçada inferiormente pelo ligamento pubofemoral e posteriormente pelo ligamento isquiofemoral.

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Ligamentos

Os ligamentos da articulação coxofemoral podem ser divididos em dois grupos: ligamentos capsulares e ligamentos intracapsulares. Os ligamentos capsulares (ligamentos iliofemoral, pubofemoral, e isquiofemoral)  são ligamentos intrínsecos da cápsula articular e desempenham um importante papel na manutenção da integridade da articulação durante os seus movimentos. Os ligamentos intracapsulares da articulação do quadril podem ser encontrados dentro da cápsula e incluem o ligamento transverso do acetábulo e o ligamento da cabeça do fêmur.

Inervação

A articulação coxofemoral é inervada pelos ramos articulares de múltiplos nervos que emergem do plexo lombossacral (L2-S1). A inervação para cada região específica da articulação normalmente corresponde à inervação do músculo que a atravessa:

• O nervo femoral inerva a porção anterior 
• O nervo obturatório inerva a porção inferior
• O nervo glúteo superior inerva a porção superior 
• O nervo para o músculo quadrado femoral inerva a porção posterior.

É importante notar que a dor da coluna vertebral pode ser referida na articulação coxofemoral, enquanto a dor primária do quadril pode ser referida no joelho, já que eles possuem uma inervação semelhante.

Vascularização

O fornecimento sanguíneo da articulação coxofemoral provém das artérias femorais circunflexas medial e lateral (ramos da artéria femoral profunda), da artéria obturatória e das artérias glúteas superior e inferior. Em conjunto, estas artérias formam a anastomose periarticular, que como seu nome indica, se localiza em torno da articulação do quadril. Esta rede anastomótica dá origem a uma rede de artérias que são responsáveis pelo fornecimento de sangue para a cabeça e o colo do fêmur. Além disso, a artéria obturatória dá origem à artéria da cabeça do fêmur dentro do ligamento da cabeça do fêmur.

Movimentos

Sendo uma articulação esferoide (em “bola-e-soquete”), a articulação coxofemoral permite a realização de vários movimentos: flexão, extensão, abdução, adução, rotação externa, rotação interna e circundução.

A flexão da articulação coxofemoral aproxima a coxa do tronco. Quando o joelho está fletido, a articulação do quadril pode ser totalmente fletida, fazendo com que a coxa alcance a parede abdominal anterior. A gama de movimentos durante a flexão passiva é cerca de 120º e atinge os 145º durante a flexão ativa. A flexão do quadril é limitada pela tensão dos músculos isquiotibiais quando o joelho está estendido.

A extensão da articulação do coxofemoral afasta a coxa do tronco. A extensão da articulação na vertical é limitada a cerca de 30º pela tensão dos ligamentos capsulares e pela forma das superfícies articulares.

A abdução e a adução da articulação coxofemoral ocorre no plano coronal e têm uma amplitude de movimento de cerca de 45º. Com o quadril fletido, o grau de abdução é muito maior do que quando o quadril está estendido. A abdução da articulação coxofemoral é limitada pela tensão dos músculos adutores e pelos ligamentos pubofemorais. A flexão do quadril também torna a adução mais fácil e esse movimento é limitado pelo membro contralateral, pela tensão nos músculos abdutores, pela parte lateral do ligamento iliofemoral e pela fáscia lata.

A rotação interna e externa da articulação do quadril ocorrem no plano horizontal, em torno do eixo mecânico do fêmur (e não em torno do eixo longo do corpo do fêmur). O eixo mecânico do fêmur passa pela sua cabeça e pela incisura intercondilar. Durante a rotação interna, o corpo do fêmur move-se anteriormente, fazendo com que os dedos do pé apontem medialmente. O oposto ocorre durante a rotação externa, onde o corpo do fêmur se move posteriormente, fazendo com que os dedos do pé apontem lateralmente. A rotação externa é muito mais ampla do que a rotação interna. Por exemplo, a amplitude da rotação interna com o quadril estendido é de cerca de 35º, enquanto a da rotação externa é de cerca de 45º. A rotação na articulação do quadril geralmente é maior quando o quadril está flexionado. A contração dos rotadores laterais e do ligamento isquiofemoral limita a rotação interna da articulação coxofemoral. Por oposição, a rotação externa é limitada pela contração dos rotadores mediais da coxa e pelos ligamentos iliofemoral e pubofemoral.

Músculos com ação na articulação coxofemoral

Os principais músculos com ação na articulação coxofemoral podem ser divididos em grupos funcionais: flexores, extensores, adutores, abdutores, rotadores laterais e rotadores mediais. Um único músculo pode estar incluído em mais de um grupo. Há vários músculos que participam tanto da flexão como da adução e outros que fazem abdução e rotação interna.

Os principais flexores da articulação coxofemoral são o músculo iliopsoas (psoas maior e ilíaco) e o músculo reto femoral. Os músculos pectíneo, tensor da fáscia lata e sartório são agonistas, funcionando como flexores fracos. Os adutores longo e curto, além de serem adutores, também são agonistas da flexão da articulação coxofemoral.

O extensor primário da articulação coxofemoral é o músculo glúteo máximo, sendo auxiliado pelos músculos isquiotibiais (bíceps femoral, semitendíneo e semimembranáceo) e pelo músculo adutor magno.

Os abdutores primários da articulação coxofemoral são os músculos glúteos médio e mínimo, sendo os músculos tensor da fáscia lata, piriforme e sartório agonistas da abdução do quadril. Os abdutores da articulação do quadril desempenham um papel ativo na estabilização da pelve durante fases específicas da marcha. 

Os principais adutores da articulação do quadril são os adutores longo, curto e magno, e o músculo grácil. Eles são auxiliados pelos músculos pectíneo, quadrado femoral e pelas fibras inferiores do glúteo máximo.

As fibras anteriores dos glúteos mínimo e médio são responsáveis pela rotação interna da articulação coxofemoral e são auxiliados nessa função pelo tensor da fáscia lata e pela maioria dos músculos adutores.

A rotação externa é desempenhada pelo glúteo máximo em conjunto com um grupo de 6 pequenos músculos (rotadores laterais): piriforme, obturador interno, gêmeos superior e inferior, quadrado femoral, e obturador externo.

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