Videoaula: Drenagem linfática da genitália masculina

Linfa! Sim, você me ouviu. Linfa! É aquele líquido aquoso extremamente místico cujo nome aterroriza os estudantes de anatomia em todo o mundo. No entanto, não há motivos para ter medo. A linfa é essencialmente a mesma coisa que o plasma sanguíneo encontrado nas suas artérias e veias, e fluido intersticial, que banha as suas células em um líquido rico em nutrientes e absorve os produtos do metabolismo celular.

A linfa é o mesmo fluido intersticial que é drenado dos leitos capilares encontrados por todo o corpo. Essa drenagem é realizada por capilares linfáticos, que se fundem e formam vasos maiores, conhecidos como vasos linfáticos. Ao longo desse percurso de drenagem encontramos alguns pontos onde os linfócitos investigam a nossa linfa à procura de bactérias, vírus ou mesmo células cancerígenas metastáticas. Esses pontos onde os linfócitos se encontram são chamados, é claro, de linfonodos.

Cada órgão e região do nosso corpo tem seu próprio padrão específico de drenagem linfática. Hoje, vamos descobrir como a linfa coletada da região genital masculina é devolvida ao nosso sangue. Então vamos direto ao assunto, sem perder tempo. É hora de explorar os vasos linfáticos da genitália masculina.

Para começar este tutorial, vamos dar uma olhada rápida nos órgãos genitais masculinos, sua localização e suas relações anatômicas. Em seguida, falaremos sobre o sistema linfático e descobriremos os vários grupos de linfonodos relacionados aos órgãos genitais masculinos. Isso incluirá os linfonodos inguinais superficiais, os linfonodos inguinais profundos, os linfonodos ilíacos externos, os ilíacos internos e os linfonodos lombares. Finalmente, poderemos juntar tudo o que aprendemos visualizando a drenagem de cada órgão separadamente. Ao fazer isso, veremos os caminhos que a linfa percorre da genitália masculina até o sistema venoso.

Vamos começar olhando para os órgãos genitais masculinos.

Os órgãos genitais masculinos são estruturas que estão envolvidas no sistema reprodutor masculino. São estruturas que facilitam a produção e transmissão dos gametas masculinos, que conhecemos como espermatozoides. O sistema reprodutor masculino é composto por vários órgãos, bem como por várias glândulas e ductos. Nesta imagem, podemos ver muitas dessas estruturas. Estamos olhando para uma pelve masculina de uma vista lateral direita. Estas são partes cortadas da pelve anteriormente, e aqui está o sacro posteriormente. A bexiga urinária está aqui na região anterior, enquanto o reto está localizado mais posteriormente.

Os órgãos do sistema reprodutor masculino podem ser divididos em dois grupos – um grupo interno e um grupo externo. Os órgãos genitais masculinos externos incluem o pênis e a bolsa escrotal, ou escroto. Os órgãos genitais masculinos internos incluem os testículos, os epidídimos, os ductos deferentes, as glândulas seminais, os ductos ejaculatórios, a próstata e as glândulas bulbouretrais. Podemos ver algumas dessas estruturas aqui nesta imagem.

O testículo direito está aqui, dentro da bolsa escrotal. Logo acima dele, podemos ver parte do epidídimo. Essas duas aberturas fazem parte do ducto deferente. A parte do meio foi cortada para vermos outras estruturas. Posteriormente à bexiga, podemos ver a glândula seminal direita, e inferiormente à bexiga podemos ver parte da próstata.

Agora vamos mudar um pouco o foco e examinar a anatomia do sistema linfático.

O sistema linfático é composto por órgãos linfoides e vasos linfáticos. Os linfonodos são órgãos linfoides secundários amplamente distribuídos por todo o corpo. Podemos vê-los destacados em verde na nossa imagem à direita. São estruturas em formato semelhante ao de um feijão, e cada uma possui pelo menos um vaso aferente e um vaso eferente, conectando-o ao restante do sistema. Os vasos que levam a linfa para um linfonodo são chamados de vasos linfáticos aferentes, e aqueles que levam a linfa para longe do linfonodo são chamados de vasos linfáticos eferentes.

Os vasos linfáticos eferentes podem levar a linfa para uma veia, para um ducto linfático ou até para outro linfonodo. Isso significa que um vaso linfático pode ser eferente de um linfonodo e aferente para outro. Eventualmente, toda a linfa acaba na circulação venosa. Os linfonodos são frequentemente encontrados em grupos, distribuídos por todo o corpo.

No tutorial de hoje, veremos que a linfa é drenada da genitália masculina para os linfonodos inguinais, localizados na região proximal da coxa, ou para os linfonodos pélvicos, vistos aqui. A linfa coletada por esses linfonodos continuará sendo drenada para outro grande grupo de linfonodos na parede abdominal posterior, conhecidos como linfonodos lombares. A partir desses grupos de linfonodos, a linfa da genitália masculina viajará por mais vasos linfáticos para outros conjuntos de linfonodos e, eventualmente, terminará no sistema venoso. Vamos identificar cada um desses grupos de linfonodos em algumas imagens e listar os componentes da genitália masculina que drenam para eles. Em seguida, vamos percorrer cada estrutura da genitália masculina e mostraremos sua via de drenagem linfática.

Vamos, primeiro, dar uma olhada no grupo dos linfonodos inguinais superficiais.

Nesta visão anterior da pelve masculina e da parte proximal do membro inferior, podemos ver os linfonodos inguinais superficiais inferiores, destacados em verde nesta imagem. Esses linfonodos ficam ao longo da porção proximal desta veia aqui, a veia safena magna. A maior parte da linfa que percorre esses linfonodos é proveniente de vasos linfáticos superficiais do membro inferior, porém, às vezes, eles podem receber alguma linfa drenada de partes da genitália externa e do períneo.

Os linfonodos inguinais superficiais superiores são divididos em dois grupos – os linfonodos inguinais superficiais superomediais, vistos aqui, e os linfonodos inguinais superficiais superolaterais, localizados mais lateralmente.

Os linfonodos inguinais superficiais superomediais recebem linfa drenada da pele da bolsa escrotal, da genitália externa, do períneo e do canal anal. Os linfonodos inguinais superficiais superolaterais, por outro lado, recebem principalmente linfa drenada da pele do pênis, região lombar e parede abdominal lateral, bem como da região glútea superior.

Este linfonodo ímpar é chamado de linfonodo pré-púbico. Situa-se anterior ao aspecto superior da sínfise púbica e drena para os linfonodos inguinais superficiais, que acabamos de descrever.

Os linfonodos inguinais profundos são um grupo de geralmente um a três linfonodos localizados na mesma área dos linfonodos inguinais superficiais, mas mais profundos, como o próprio nome sugere. Podemos vê-los agora destacados em verde nesta imagem, situados medialmente à veia femoral. O mais superior e mais constante dos linfonodos inguinais profundos é conhecido como linfonodo de Rosenmuller ou linfonodo de Cloquet.

A linfa da glande do pênis e da uretra esponjosa distal drena para os linfonodos inguinais profundos. Além de receber a linfa diretamente dessas partes da genitália masculina, os linfonodos inguinais profundos também recebem vasos aferentes das estruturas profundas do membro inferior, como músculos e articulações, bem como dos linfonodos inguinais superficiais.

Seguindo em frente, nesta imagem podemos ver os linfonodos ilíacos externos, que estão intimamente associados às artérias e veias ilíacas externas. Esses linfonodos recebem linfa diretamente de órgãos localizados nas partes anterior e superior da pelve, como a parte superior da bexiga. Os órgãos da genitália masculina que drenam diretamente para os linfonodos ilíacos externos são os ductos deferentes, os ductos ejaculatórios, parte das glândulas bulbouretrais, a parte superior das glândulas seminais, a uretra membranosa, a maior parte da uretra esponjosa e partes da próstata. Depois de atingir os linfonodos ilíacos externos, a linfa dessas estruturas viaja para os linfonodos ilíacos comuns, que mencionaremos mais adiante neste tutorial.

Os linfonodos ilíacos internos, como o próprio nome diz, drenam a área que é suprida pela artéria ilíaca interna e seus ramos. Os linfonodos ilíacos internos podem ser agrupados em três subdivisões, que incluem os linfonodos glúteos superiores, os linfonodos glúteos inferiores e os linfonodos sacrais laterais. As partes da genitália masculina que drenam para os linfonodos ilíacos internos são a próstata, a uretra prostática, a uretra membranosa, a porção proximal da uretra esponjosa, parte das glândulas bulbouretrais e a parte inferior das glândulas seminais.

Assim como as artérias ilíacas internas e externas se originam das artérias ilíacas comuns, e as veias ilíacas internas e externas convergem em direção à veia ilíaca comum, o sistema linfático apresenta o mesmo padrão de distribuição. Assim como nos vasos ilíacos internos e externos, que se originam ou convergem para um vaso ilíaco comum, o sistema linfático também demonstra esse tipo de estrutura. Os linfonodos ilíacos comuns coletam linfa dos linfonodos ilíacos internos e externos, e estão situados ao redor da artéria ilíaca comum. Além disso, assim como a artéria ilíaca comum é a artéria raiz de todas as artérias dos membros inferiores e da maioria dos órgãos pélvicos, os linfonodos ilíacos comuns também recebem linfa drenada de todas essas regiões.

Os linfonodos ilíacos comuns mais mediais, destacados agora nessa imagem, são conhecidos como linfonodos do promontório. Esse nome faz sentido, já que eles estão localizados anteriormente ao promontório sacral, e também são mediais aos linfonodos ilíacos comuns, como acabamos de mencionar. Eles podem ainda ser chamados de linfonodos subaórticos. Os linfonodos do promontório, como o próprio nome sugere, estão localizados anteriormente ao promontório sacral e também mediais aos linfonodos ilíacos comuns.

Inferiormente aos linfonodos do promontório, encontramos outro grupo de linfonodos, conhecidos como linfonodos sacrais medianos, que são encontrados ao longo do comprimento da artéria sacral mediana.

O último grupo de linfonodos que recebe linfa diretamente dos órgãos da genitália masculina são os linfonodos lombares, que podemos ver aqui destacados em verde. Esses linfonodos recebem linfa diretamente dos testículos e do epidídimo. Isso pode parecer um pouco estranho, mas se você pensar na embriologia, faz sentido. Os testículos descem da parede abdominal posterior e, ao fazê-lo, trazem todos os vasos com eles, inclusive os vasos linfáticos.

Os linfonodos lombares podem ser divididos em vários grupos diferentes. No lado esquerdo, temos os linfonodos lombares esquerdos, que podem ser subdivididos em linfonodos aórticos laterais, pré-aórticos e retroaórticos. Esses últimos linfonodos estão localizados posteriormente à aorta e não são visíveis nesta imagem. Entre a aorta e a veia cava inferior, temos os linfonodos lombares intermédiosintermediários, que também são conhecidos como linfonodos interaortocavais.

Finalmente, à direita, temos os linfonodos lombares direitos, que consistem nos grupos pré-caval, caval lateral e retrocaval.

Então, já vimos o primeiro grupo de linfonodos que drenam os vários órgãos, glândulas e ductos da genitália masculina. Vamos agora inverter um pouco as coisas e observar o caminho que a linfa faz em cada componente da genitália masculina. Aqui está a ordem dos componentes que veremos – os testículos e o epidídimo, a bolsa escrotal, o ducto deferente, as glândulas seminais, os ductos ejaculatórios, a próstata, as glândulas bulbouretrais, o pênis e, finalmente, as três partes da uretra.

A linfa dos testículos e dos epidídimos é drenada de forma diferente da maior parte da genitália masculina, devido à sua origem embriológica. Ela segue as veias testiculares em direção à região lombar. Dentro do grupo de linfonodos lombares, a linfa do testículo e epidídimo direitos drena para um subgrupo diferente da linfa do testículo e epidídimo esquerdos. O testículo e o epidídimo direitos drenam para o subgrupo mais distante dos linfonodos lombares, os chamados linfonodos lombares direitos. Esses linfonodos estão próximos ao ponto onde a veia testicular direita se encontra com a veia cava inferior, então faz sentido que a linfa do testículo direito seja drenada aqui. A linfa do testículo e epidídimo esquerdos segue a veia testicular esquerda até os linfonodos lombares esquerdos. Esses linfonodos estão localizados à esquerda da aorta abdominal, junto da veia testicular esquerda.

Em seguida, vamos dar uma olhada na drenagem linfática da bolsa escrotal. A linfa do escroto permanece superficial na pele e drena para os linfonodos inguinais superomediais. Parte da linfa da região posterior da bolsa escrotal também pode drenar para os linfonodos inguinais superficiais inferiores.

Então, como você já notou, embora a bolsa escrotal seja a pele que envolve e sustenta os testículos, ela tem uma via de drenagem linfática completamente diferente dos testículos. Isso se deve às diferentes origens dessas duas estruturas. A bolsa escrotal é contínua com a pele dessa região desde sua origem, portanto sua drenagem linfática segue o padrão das demais estruturas dessa região. E a descida embriológica dos testículos resulta na drenagem linfática diferenciada desses órgãos.

Os ductos deferentes são as próximas estruturas que vamos estudar. Os vasos linfáticos aferentes da porção proximal de cada ducto deferente geralmente ascendem com os vasos linfáticos dos testículos até os linfonodos lombares. A linfa drenada da porção intermediária e terminal do ducto deferente, no entanto, drena principalmente para os linfonodos ilíacos externos.

Em seguida, temos as glândulas seminais. A drenagem linfática dessas glândulas é dividida em duas partes. A parte superior da glândula seminal tem uma drenagem diferente da parte inferior. A parte superior das glândulas seminais tem uma drenagem semelhante à do ducto deferente: é drenada primeiro para os linfonodos ilíacos externos. A linfa da parte inferior das glândulas seminais, no entanto, é drenada primeiro para os linfonodos ilíacos internos.

Continuando, veremos agora os ductos ejaculatórios, que se encontram posteriormente ao colo da bexiga. Eles são formados pela união do ducto deferente e do ducto da glândula seminal. A drenagem linfática dessas estruturas é simples e direta. A linfa dos ductos ejaculatórios é drenada inicialmente para os linfonodos ilíacos externos.

Estamos na metade do nosso tutorial e agora vamos aprender um pouco mais sobre a próstata. A linfa da próstata segue de perto sua via de drenagem venosa. O lobo posterior da próstata é drenado por três vias primárias: uma via lateral, para os linfonodos ilíacos externos – esses vasos linfáticos também drenam a porção terminal do ducto deferente e as glândulas seminais; uma via dorsolateral, que se dirige para os linfonodos ilíacos internos, através de um trajeto que segue a artéria prostática; e, finalmente, uma via dorsal, que drena para os linfonodos sacrais e do promontório.

A linfa do lobo anterior da próstata pode ser drenada por duas vias. A maior parte da linfa segue para os linfonodos ilíacos externos através do espaço paravesical. A outra via drena para um grupo de linfonodos conhecidos como linfonodos glúteos inferiores, que fazem parte dos linfonodos ilíacos internos. Nessa segunda via, a linfa é drenada por alguns vasos do lobo anterior que deixam a superfície posterior da próstata. Muitos dos vasos linfáticos da próstata se anastomosam com vasos de vários órgãos vizinhos. Dois exemplos dessas anastomose são com os vasos da bexiga urinária e do reto. Isso pode ter implicações clínicas importantes, que descobriremos mais adiante neste tutorial.

Agora vamos falar sobre as glândulas bulbouretrais. Essas pequenas glândulas são encontradas logo abaixo da próstata, como podemos ver nesta imagem de um corte coronal da pelve masculina. A linfa das glândulas bulbouretrais é drenada para dois grupos de linfonodos - os linfonodos ilíacos internos e os linfonodos ilíacos externos.

As várias partes do pênis têm diferentes vias de drenagem linfática. Vamos ver a drenagem da pele, dos corpos cavernosos e da glande do pênis. Em primeiro lugar, a pele do pênis drena para os linfonodos inguinais superficiais. Isso faz sentido, pois a pele é o componente mais superficial. A linfa da glande e dos corpos cavernosos do pênis é drenada, principalmente, para os linfonodos superficiais superomediais. No entanto, essas estruturas também são conhecidas por terem alguns vasos linfáticos eferentes que terminam nos linfonodos inguinais profundos.

A parte final da genitália masculina é a uretra, que veremos agora. A uretra é dividida em três partes: a uretra prostática, a uretra membranosa e a uretra esponjosa. Vamos começar com a uretra prostática.

Uma vez que esta parte da uretra está dentro da próstata, a linfa da uretra prostática segue para os linfonodos ilíacos internos. A linfa da uretra membranosa e da porção mais proximal da uretra esponjosa pode drenar para vários destinos, como os linfonodos ilíacos externos e os linfonodos glúteos inferiores, que fazem parte dos linfonodos ilíacos internos. A parte distal da uretra esponjosa, no entanto, segue a drenagem linfática da glande do pênis, e drena principalmente para os linfonodos inguinais superficiais superomediais, mas também pode ser drenada via linfonodo pré-púbico. E, assim como a glande do pênis, os vasos aferentes da uretra esponjosa distal também podem drenar para os linfonodos inguinais profundos.

Agora que identificamos o primeiro grupo de linfonodos que drena cada um dos componentes da genitália masculina, vamos ver o caminho que a linfa percorre para ir da genitália masculina até o sistema venoso.

A linfa drenada para os linfonodos inguinais superficiais tem a maior distância para percorrer dentre os linfonodos que drenam a genitália masculina. Primeiramente, a linfa é drenada para os linfonodos inguinais profundos, que também recebem linfa de outros órgãos e partes do corpo, como identificamos anteriormente. A partir daí, a linfa cursa para os linfonodos ilíacos externos e internos. Depois, continua seguindo a via de drenagem venosa para ser drenada nos linfonodos ilíacos comuns e superiormente nos linfonodos lombares.

Os linfonodos lombares são o grupo final de linfonodos que drenam a linfa da genitália masculina. A linfa é transportada dos linfonodos lombares, através de vasos linfáticos eferentes, para a cisterna do quilo. Podemos vê-la destacada em verde nesta imagem.

A cisterna do quilo é a porção inferior dilatada do maior vaso linfático do corpo – o ducto torácico – que agora podemos ver destacado em verde. Esta é a última porção do sistema linfático por onde a linfa da genitália masculina é drenada. O ducto torácico cursa superiormente através do tórax e entra no sistema venoso no ângulo venoso esquerdo. O ângulo venoso esquerdo é onde a veia jugular interna esquerda e a veia subclávia esquerda se encontram para formar a veia braquiocefálica esquerda. Nesse ponto, o ângulo venoso esquerdo e o ducto torácico se unem ao sistema venoso e a linfa entra na circulação venosa.

Com isso, finalizamos a parte anatômica dos vasos linfáticos da genitália masculina. Vamos agora dar uma olhada rápida em uma nota clínica associada a este tópico.

Um componente clínico chave dos vasos linfáticos da pelve é que os linfonodos estão altamente conectados entre si. Isso significa que a drenagem linfática pode ser realizada em muitas direções, mas também que o câncer metastático pode se espalhar facilmente por toda a pelve usando as vias linfáticas. Aprendemos neste tutorial que as células metastáticas de um possível câncer de próstata provavelmente viajarão primeiro para os linfonodos ilíacos internos ou externos, locais de drenagem primária da linfa da próstata. Dos linfonodos ilíacos internos e externos, as células cancerígenas podem continuar para os linfonodos ilíacos comuns e seguir nas vias de drenagem linfática da próstata.

O conhecimento da drenagem linfática de qualquer órgão é muito importante tanto no estadiamento quanto no tratamento do câncer. Quando as células malignas se espalham ou metastatizam de seu tumor primário, elas geralmente o fazem através do sistema linfático e seguem em uma ordem sequencial, exatamente como acabamos de mencionar. É importante conhecer o termo "linfonodo sentinela", que representa o primeiro linfonodo, ou grupo de linfonodos, que drena um tumor - como estes, que estão circulados aqui. O linfonodo sentinela também é o primeiro local para onde as células cancerígenas têm maior probabilidade de se disseminarem. Hipoteticamente, o primeiro linfonodo que drena uma célula cancerígena é chamado de linfonodo sentinela. Também pode ser um grupo de linfonodos, como estes circulados aqui. É também o primeiro local onde as células metastáticas têm maior probabilidade de se difundir.

Usando uma técnica conhecida como biópsia do linfonodo sentinela, os médicos podem identificar se as células cancerígenas de um tumor primário se propagaram ou metastatizaram. Isso é feito injetando corantes especiais em um tumor e avaliando se os linfonodos também são comprometidos. Se houver um tumor na próstata, ele pode metastatizar para os linfonodos adjacentes, interferindo no fluxo da linfa e até bloqueando os vasos linfáticos associados.

Parabéns! Você conseguiu chegar ao final do tutorial. Você agora é um especialista nos vasos linfáticos da genitália masculina. Vamos fazer uma rápida revisão do que vimos hoje.

Começamos analisando os cinco principais grupos de linfonodos para os quais a linfa da genitália masculina drena inicialmente. Estes são os linfonodos inguinais superficiais, os linfonodos inguinais profundos, os linfonodos ilíacos internos e externos e, finalmente, os linfonodos lombares.

Os linfonodos inguinais superficiais são divididos em linfonodos superomediais, superolaterais e inguinais superficiais inferiores. Esses linfonodos recebem linfa de vasos aferentes da pele da bolsa escrotal, do períneo, da pele do pênis, dos corpos cavernosos, da glande e da parte distal da uretra esponjosa, pele, da bolsa escrotal, do períneo, dos corpos cavernosos, da glande e da pele do pênis e da uretra esponjosa distal. A linfa, então, cursa dos linfonodos inguinais superficiais para os linfonodos inguinais profundos.

Os linfonodos inguinais profundos não recebem grande quantidade de linfa diretamente da genitália masculina. Às vezes, eles drenam linfa da glande do pênis e da uretra esponjosa distal e também podem receber linfa dos linfonodos inguinais superficiais. A linfa drenada pelos linfonodos inguinais profundos cursa para os linfonodos ilíacos externos.

Em seguida temos os linfonodos ilíacos externos, que são um grupo de linfonodos um pouco mais complexos. Recebem linfa da porção intermediária e terminal dos ductos deferentes, dos ductos ejaculatórios, de parte das glândulas bulbouretrais, da parte superior das glândulas seminais, da uretra membranosa, da uretra esponjosa proximal e de parte da próstata. Eles também recebem linfa dos linfonodos inguinais profundos. A linfa drenada dos linfonodos ilíacos externos cursa para os linfonodos ilíacos comuns.

Depois, vimos os linfonodos ilíacos internos. Eles recebem linfa de partes da próstata, da uretra prostática, da uretra membranosa, da uretra esponjosa proximal, de parte das glândulas bulbouretrais e da parte inferior das glândulas seminais. A linfa drenada dos linfonodos ilíacos internos cursa para os linfonodos ilíacos comuns juntamente com a linfa drenada pelos linfonodos ilíacos externos.

Finalmente, o último grande grupo que participa da drenagem linfática da genitália masculina é o grupo dos linfonodos lombares. Eles drenam a linfa dos testículos, do epidídimo e da porção proximal do ducto deferente. Eles também recebem vasos aferentes dos linfonodos ilíacos comuns. A linfa drenada dos linfonodos lombares cursa para a cisterna do quilo.

Para encerrar este tutorial, aprendemos sobre metástases e a facilidade com que as células cancerígenas metastáticas podem se propagar pela pelve usando o sistema linfático altamente interconectado.

Isso nos trás ao final do nosso tutorial sobre a drenagem linfática da genitália masculina. Espero que tenha gostado. Obrigada por se juntar a mim e bons estudos!