Videoaula: Reto e canal anal

Olá a todos! Aqui é a Amanda, do Kenhub, e sejam bem-vindos a esta videoaula sobre o reto e o canal anal. Nós vamos falar sobre as estruturas relacionadas a eles mais à frente neste tutorial, mas por enquanto vamos focar somente nesta parte do trato digestório.

Este é o reto, destacado aqui, enquanto o canal anal é esta parte em verde, logo abaixo. Como você pode ver, o reto e o canal anal são as estruturas finais do trato digestório e eles desempenham importantes funções na eliminação das fezes. Há algumas estruturas para mostrar em cada órgão, por isso, eu vou apresentar a organização do nosso tutorial de hoje. Nós vamos começar com a função, estrutura e localização do reto e do canal anal, depois vamos ver o seu suprimento arterial e venoso, bem como a sua inervação. E claro, no final, nós vamos discutir as notas clínicas, antes de falarmos sobre as estruturas associadas, que você pode ver nesta imagem do reto e do ânus em um corte coronal.

Vamos começar com o reto. O reto é a última porção do intestino grosso e a última parada antes das fezes serem eliminadas durante a defecação. Enquanto nós falamos sobre ele, vamos colocá-lo no centro da nossa tela, bem aqui. Como você pode ver, o reto começa no final do cólon sigmoide, na junção retossigmóidea, e termina na junção anorretal. O reto começa aproximadamente ao nível de S2 a S3 e tem cerca de doze a dezesseis centímetros de comprimento, com um diâmetro de cerca de quatro centímetros, diâmetro este que aumenta distalmente. Tal como o cólon, o reto é responsável pela absorção de eletrólitos, ou seja, sódio, potássio e cloro, à medida que as fezes passam - e você pode ver os eletrólitos saindo para o resto do corpo nesta pequena animação. Além dos eletrólitos, a água também é absorvida ao longo do reto, promovendo a hidratação e espessando as fezes.

Mas vamos continuar e falar agora sobre a estrutura do reto. Um dos marcos anatômicos mais importantes no reto são as flexuras, que podem ser definidas como dobras ou curvaturas ao longo do seu comprimento. Como o reto está em vários planos, tem flexuras que são encontradas não só ao longo do seu eixo vertical, mas também flexuras laterais, então vamos ver primeiro as flexuras ao longo do seu eixo vertical, usando esta imagem sagital do tronco e da pelve. E, claro, vamos movê-la para o centro, para a conseguirmos ver um pouco melhor.

Nesta imagem, você pode ver que o reto tem duas flexuras no plano sagital e elas são chamadas de flexura sacral ou curvatura dorsal, cuja forma deriva da concavidade do sacro, e de flexura perineal, também conhecida como dobra ventral, que é formada devido ao músculo levantador do ânus, envolvendo o reto.

O músculo levantador do ânus está localizado na transição entre o reto e o canal anal, que nós referimos anteriormente como sendo a junção anorretal - e você pode vê-la aqui, tracejada em azul. O músculo levantador do ânus é formado pelo músculo puborretal, cuja inserção é no corpo perineal, formando um estilingue em torno da porção posterior do reto. Na imagem da esquerda, você pode vê-lo envolvendo a região da junção anorretal - você pode ver como ele se insere no corpo perineal.

Vamos agora dar uma olhada nas flexuras transversas, e vamos voltar para esta imagem coronal das flexuras. Como você pode ver, as flexuras transversas do reto, destacadas em verde, criam as três flexuras laterais, e estas flexuras laterais incluem a flexura superior, convexa para a direita, a flexura intermédia, convexa para a esquerda e a flexura inferior convexa para a direita. E claro, vamos ampliar a nossa imagem para que nós possamos ver mais claramente. Como eu mencionei, a flexura súpero-lateral ou superior está aqui (e é convexa para a direita), a flexura intermédio-lateral ou simplesmente intermédia está aqui (e é convexa para a esquerda) e a flexura ínfero-lateral ou inferior é convexa para a direita, para que o reto termine numa posição medial.

Vamos também nomear estas pregas em verde. Aqui temos a prega transversa superior, aqui temos a prega transversa média e aqui em baixo nós temos a prega transversa inferior, e esta pequena prega marca a junção retossigmóidea.

Só mais uma coisa antes de terminarmos esta imagem, eu só quero que você saiba que o movimento das fezes através do reto é nesta direção.

Vamos agora falar brevemente sobre a relação do reto com o peritônio. A relação do reto com o peritônio permite que ele seja dividido em terços e, logicamente, nós temos um terço superior, que é intraperitoneal, um terço médio, que fica atrás do peritônio, e um terço inferior, que é extraperitonial.

Novamente, nós vamos ampliar a nossa imagem para que possamos olhar ela um pouco mais claramente. Então nesta imagem nós vamos desenhar algumas linhas para dividir o reto e, acima da linha mais superior nós temos o terço superior do reto, que é intraperiotoneal - e nós temos esta forma laranja que representa o peritônio. E quando nós dizemos que o reto está intraperitoneal, nós queremos dizer que ele está coberto por peritônio nas suas superfícies anterior e laterais. Entre a linha superior e a linha inferior, nós temos o terço médio do reto, que como nós referimos anteriormente está atrás do peritônio - por isso no terço médio apenas a superfície anterior do reto está coberta por peritônio. Finalmente, o terço inferior do reto é extraperitoneal, inferior ao diafragma pélvico, e não tem qualquer contato com o peritônio.

E é tudo o que nós temos para falar sobre a função, estrutura e localização do reto, por isso vamos seguir para o canal anal.

Então, quando as fezes passam através do reto, elas se reúnem e criam pressão suficiente para entrarem no canal anal. O canal anal, como você pode ver na imagem, é a parte terminal do trato digestivo, e tem um papel importante na defecação e na manutenção da continência fecal. Vamos ampliá-lo, claro, para vermos melhor.

Como você pode ver aqui, ele tem cerca de três a quatro centímetros de comprimento, e tal como o terço inferior do reto, localiza-se extraperitonealmente - ou seja, não há peritônio recobrindo o canal anal. Como eu mencionei anteriormente, ele começa na junção anorretal e continua através do ânus.

Vamos agora ampliar um pouco este corte para falarmos sobre as zonas do canal anal. O canal anal pode ser dividido em três zonas, e estas incluem uma zona colunar, uma zona intermédia e uma zona cutânea, e claro que nós vamos ver estas zonas um pouco mais de perto. Na zona ampliada, você pode ver o canal anal dividido em três, e a primeira zona que nós queremos ver é a zona colunar, que como você pode ver, tem numerosas pregas de estruturas colunares produtoras de uma membrana mucosa. Estas colunas estão ligadas umas às outras na extremidade distal pelas pregas transversas, que também são conhecidas como as válvulas anais. Atrás destas válvulas está uma cavidade onde os ductos excretores das glândulas anais se abrem.

Vamos passar agora para a zona intermédia, que é separada da zona colunar pela linha pectínea ou denteada - e você pode ver essa linha desenhada em azul aqui. A zona intermédia tem cerca de um centímetro de comprimento e é constituída por mucosa anal. Finalmente, vamos ver a zona cutânea, que é constituída por pele perianal e progride para se tornar o ânus.

As últimas estruturas que controlam a defecação são os esfíncteres anais, e há dois esfíncteres anais - o esfíncter interno e o esfíncter externo - vamos começar pelo esfíncter interno do ânus. Como você pode ver nesta imagem, o esfíncter interno do ânus envolve os dois terços superiores do canal anal e é constituído por músculo liso. O esfíncter anal interno está permanentemente contraído graças ao tônus simpático e só relaxa com influência parassimpática.

Vamos continuar com o esfíncter externo do ânus, que envolve o canal anal como uma braçadeira circunscrevendo os dois terços inferiores do canal anal. Como você pode ver, há alguma sobreposição entre os esfíncteres interno e externo, e isto é para garantir a continência fecal - você pode ver essa sobreposição no retângulo cinzento que eu destaquei para você aqui. O esfíncter externo do ânus está em íntima relação com o músculo puborretal que nós mencionamos há pouco, e tanto o esfíncter anal externo como o músculo puborretal são controlados voluntariamente.

Então, agora que nós acabamos de falar sobre a função, localização e estrutura do reto e do canal anal, vamos falar sobre a sua vascularização. Como você pode ver nesta imagem dorsal do reto, pelve e vasos sanguíneos pélvicos, o reto e o canal anal recebem fornecimento sanguíneo de três artérias - a artéria retal superior, a artéria retal média e a artéria retal inferior.

Vamos começar discutindo a artéria retal superior. Como você pode ver, a artéria retal superior fornece a maior parte da vascularização para o reto e é um ramo da artéria mesentérica inferior, que é esta artéria bem aqui, e que termina no reto. A artéria retal superior irriga a maior parte do reto e a região do canal anal acima da linha pectínea. Nesta imagem, a linha pectínea está em azul aqui, portanto a área acima desta linha é irrigada por esta artéria.

A artéria retal média é um ramo da artéria ilíaca interna, que você pode ver aqui, e esta artéria irriga o reto médio e todo o canal anal. A artéria retal inferior ramifica-se a partir da artéria pudenda interna, que você pode ver em azul, e irriga o reto distal e o canal anal abaixo da linha pectínea.

Agora que nós acabamos de falar sobre o fornecimento arterial do reto e do canal anal, vamos falar sobre a drenagem venosa. No reto e no canal anal, o sangue venoso é inicialmente drenado por estruturas conhecidas como plexos venosos retais e há três plexos destes - o plexo venoso interno, o plexo venoso externo e o plexo venoso perimuscular.

Vamos começar falando sobre o plexo venoso interno. O plexo venoso interno drena a mucosa, a submucosa e os tecidos perianais e é a causa das hemorróidas internas. Nós vamos falar um pouco mais sobre as hemorróidas internas mais à frente neste tutorial mas, por agora, lembre-se deste fato. O plexo venoso externo também drena a mucosa, a submucosa e os tecidos perianais, mas o plexo venoso externo é formado pelas veias retais inferiores e é a causa de hemorróidas externas. Nós vamos falar sobre elas daqui a pouco nas notas clínicas. O terceiro plexo venoso, o plexo venoso perimuscular, é externo à parede muscular do reto e pode ser dividido nas partes: superior, média e inferior, que drenam nas respectivas veias retais.

Vamos aumentar esta imagem e ver isto um pouco melhor. Como eu mencionei, ele tem uma parte superior, uma parte média e uma parte inferior. A parte superior é drenada pela veia retal superior, a parte média é drenada pela veia retal média, e a parte inferior é drenada pela veia retal inferior. É importante não confundir este plexo com o plexo venoso externo. O plexo venoso perimuscular é o que é externo à parede muscular do reto, enquanto o plexo venoso externo está dentro da parede muscular do reto.

Vamos continuar agora e falar sobre as veias retais e a sua drenagem. A veia retal superior, como nós acabamos de ver drena a parte superior do plexo venoso retal perimuscular e depois envia o seu sangue para o sistema portal hepático, através da veia mesentérica inferior, que está destacada em azul. A veia retal média drena a parte média do plexo venoso retal perimuscular do reto médio, e daqui o sangue é drenado para a veia ilíaca interna. Finalmente, a veia retal inferior drena a parte inferior do plexo venoso retal perimuscular no reto distal e também recebe sangue venoso da região abaixo da linha pectínea no canal anal. A veia retal inferior drena em seguida para a veia pudenda interna.

Para finalizar a anatomia desta região, vamos abordar brevemente alguns dos nervos que inervam o reto e o canal anal. Vamos começar olhando para o reto, e ele tem inervação simpática e parassimpática, como nós deduzimos anteriormente neste tutorial, e dentro da inervação simpática, o reto tem três vias diferentes que incluem os nervos esplâncnicos lombares, o plexo hipogástrico superior e o plexo hipogástrico inferior. Claro que nós também temos fornecimento parassimpático para o reto e este é constituído por duas vias - os nervos esplâncnicos pélvicos e o plexo hipogástrico inferior.

Passando para o canal anal, você pode ver que os nervos que inervam o canal anal são divididos pela linha pectínea, que, para recordar, é o limite distal da zona colunar - e você pode vê-la desenhada em azul aqui - acima da linha pectínea, o canal anal é inervado pelo plexo hipogástrico inferior, enquanto abaixo da linha pectínea, o canal anal é inervado pelos nervos anais inferiores, que são ramos do nervo pudendo.

Muito bem, agora que você já tem uma compreensão clara da anatomia desta região vamos falar sobre algumas diferentes patologias que podem afetá-la e que são clinicamente relevantes. E a primeira que eu quero falar para você está associada com o reto e é uma condição chamada de prolapso retal. É uma patologia bastante frequente do trato gastrointestinal baixo que também é terrível. Esta lesão ocorre quando parte ou toda a parede do reto sai do lugar, chegando por vezes a sair do ânus, o que pode ocorrer em três graus diferentes. O primeiro é chamado prolapso parcial e consiste no deslizamento da mucosa para fora do ânus, outro tipo de prolapso é o prolapso completo que implica o deslizamento de toda a parede retal para fora do ânus, e o último tipo de prolapso é o prolapso interno, onde uma parte da parede desliza sobre a outra parte da parede, como você pode ver nesta imagem à direita.

Os fatores de risco para o prolapso retal incluem fibrose cística, cirurgia anal prévia, mal nutrição e movimentos intestinais tensos. Felizmente, para a maioria das pessoas, este distúrbio tende a desaparecer por conta própria, assim sendo, o prolapso pode frequentemente ser só empurrado de volta para o seu local.

Vamos agora falar sobre algumas patologias do canal anal, e a patologia mais importante desta região que você deveria conhecer são as chamadas hemorróidas. As hemorróidas são proeminências vasculares que estão dentro do canal anal de indivíduos saudáveis e não são patológicas. Contudo, se elas ficarem inchadas e distendidas, passam a ser chamadas de hemorróidas patológicas e podem ser bem desconfortáveis causando dor e sangramento. Como referimos anteriormente neste tutorial, há vários tipos diferentes de hemorróidas, as hemorróidas internas e as hemorróidas externas.

Vamos começar falando sobre as hemorróidas internas. As hemorróidas internas são causadas por uma dilatação do plexo venoso interno, que nós referimos previamente neste tutorial. Assim sendo, quando a pressão aumenta no reto, o plexo venoso interno dilata e fica parecido com isto, sendo a linha preta a parede mucosa interna e as linhas azuis, o plexo venoso. Os sintomas das hemorróidas internas não incluem dor e o sangramento pode ser o único sintoma.

As hemorróidas externas são causadas pela dilatação ou trombose do plexo venoso externo, e isso geralmente resulta em hemorróidas como esta aqui, que você pode ver pendendo do ânus. As hemorróidas externas são geralmente mais dolorosas do que as hemorróidas internas e a trombose ou estrangulamento do plexo venoso externo pode resultar na alteração da cor da pele da região para roxo ou azul, causar dor significativa e até em risco de gangrena que, como mostrado na imagem, pode tornar a pele afetada preta.

As hemorróidas patológicas podem ser identificadas através do exame retal, no entanto, em casos severos, pode ser necessária uma cirurgia ou uma abordagem cirúrgica como uma hemorroidectomia ou grampeamento de hemorróida. E você pode ver uma animação deste grampeamento de hemorróida à direita aqui.

Agora que nós acabamos de falar sobre o reto e o canal anal, vamos ver as outras estruturas nesta imagem - na nossa imagem coronal do reto e do canal anal. E começando do topo, vamos dar uma olhadela no cólon sigmoide. O cólon sigmoide é a porção terminal do intestino grosso e, como você pode ver, é contínuo com o reto. É aqui que as fezes são armazenadas antes de serem expelidas pelo canal anal e, como você pode ver, o cólon sigmoide tem forma de S e tem cerca de trinta a quarenta centímetros de comprimento.

O músculo ilíaco, que está destacado a verde, é um músculo achatado que corre na superfície interna da crista ilíaca e que se une ao músculo psoas maior para se inserirem no fêmur como músculo iliopsoas - que é o músculo neste pequeno círculo aqui - e nesta imagem, você pode vê-lo cursando superficialmente às artéria e veia ilíacas externas, à medida que se desloca da sua origem na pelve e no sacro para o fêmur.

A artéria ilíaca externa é a principal fonte de sangue para o membro inferior, continuando inferiormente para a coxa como artéria femoral, ao nível do ligamento inguinal. Nesta imagem nós podemos ver a artéria cursando longo da superfície do músculo ilíaco, destacado em azul, na direção do ligamento inguinal. Viajando no sentido contrário, a veia ilíaca externa recebe a veia femoral no ligamento inguinal e continua para se tornar na veia ilíaca comum.

O músculo obturador interno estende-se da membrana obturatória e de sua borda óssea para a fossa trocantérica. O obturador interno é um músculo das regiões glútea e pélvica e, nesta imagem, você pode ver o obturador interno à medida que ele passa ao longo da superfície interna da pelve, que está destacada a azul.

Agora vamos gastar alguns minutos para falar sobre o ureter. O ureter é um tubo fibromuscular pareado que transporta a urina dos rins para a bexiga antes dela ser expulsa do corpo através da uretra. O ureter tem cerca de vinte e cinco a trinta centímetros de comprimento e, nesta imagem, nós estamos vendo numa secção pélvica conforme ele cursa inferiormente na parede pélvica lateral.

Passando para o espaço extraperitoneal, o espaço extraperitoneal pode ser definido como qualquer outro espaço externo ao peritônio que contenha tecido areolar frouxo e, nesta imagem, você pode ver o peritônio destacado a azul com o espaço extraperitoneal destacado em verde.

O músculo levantador do ânus é uma lâmina plana e larga de tendão muscular que suporta o assoalho pélvico e ajuda a suportar as vísceras pélvicas, assim como ajuda na evacuação e na continência urinária e fecal. Nesta imagem você pode ver o músculo pubococcígeo em torno da junção anorretal.

A fossa isquioanal é uma fossa de forma prismática e cheia de gordura inferior ao músculo levantador do ânus e superior ao períneo. Os limites da fossa são os seguintes: o teto é formado pelo levantador do ânus, o assoalho é formado pela fáscia perineal profunda, a parede medial é formada pelo esfíncter externo do ânus e a parede lateral é formada pelo obturador interno.

O nervo pudendo é um nervo misto com origem de S2 a S4. O nervo inerva o períneo e o assoalho perineal e, nesta imagem, você pode ver o nervo pudendo correndo ao longo do canal pudendo na fáscia obturatória, que é esta estrutura aqui. O nervo pudendo viaja dentro do canal pudendo, com a artéria e a veia pudendas internas e com o nervo perineal - um ramo do nervo pudendo que surge no canal pudendo. E é no canal pudendo que o nervo se divide nos seus ramos terminais.

A artéria pudenda interna irriga principalmente o períneo, dividindo-se em vários ramos terminais que irrigam o reto e os órgãos sexuais. Como nós referimos no slide anterior, ela viaja no canal pudendo com o nervo pudendo, a veia pudenda interna e o nervo perineal. A veia pudenda interna, você já deve ter adivinhado, drena o períneo e viaja com o nervo pudendo, a artéria pudenda interna e o nervo perineal no canal pudendo. E claro, por último mas não menos importante, o nervo perineal, fiel ao seu nome, inerva o períneo e o escroto nos homens e os lábios maiores nas mulheres e é, como eu referi há pouco, um ramo do nervo pudendo com origem no canal pudendo. Então, claramente, nesta imagem, nós estamos vendo um corte após a ramificação do nervo pudendo.

Finalmente acabamos este tutorial, vamos agora rever o que nós falamos hoje. Neste tutorial nós vimos a estrutura, localização e função do reto, olhando especificamente para as flexuras do reto e havia dois tipos - verticais, que são as flexuras sacral e perineal e laterais ou transversas, que incluíam as flexuras superior, intermédia e inferior. Nós também falamos sobre as relações peritoneais e lembre-se que havia um terço superior, um terço médio e um terço inferior, que eram recobertos de forma diferente pelo peritônio, o terço superior era intraperitoneal, o terço médio estava atrás do peritônio, e o terço inferior era extraperitonial.

Nós também falamos sobre a função, estrutura e localização do canal anal, olhando especificamente para as zonas dentro do canal anal, que incluíam as zonas colunar, intermédia e cutânea, e nós também falamos sobre os esfíncteres do ânus, havia dois deles - o esfíncter interno do ânus e o esfíncter externo do ânus. E estes esfíncteres do ânus ajudavam na defecação e continência.

Nós vimos a vascularização, o suprimento arterial do reto e do canal anal, a primeira artéria foi a artéria retal superior, que irrigava a parte superior do reto, a artéria retal média irrigava a parte média do reto e a totalidade do canal anal e a artéria retal inferior irrigava o reto distal e o canal anal inferiormente à linha pectínea. Nós também falamos sobre a drenagem venosa do reto e do canal anal que incluía os plexos venosos como o plexo venoso retal interno e o plexo venoso retal externo, que você não pode confundir com o plexo venoso retal perimuscular, que drena o reto externamente à parede muscular e pode ser dividido em três partes. Nós também falamos sobre as veias retais que incluem a veia retal superior, que drena a parte superior do reto, a veia retal média, que drena a porção média do plexo venoso perimuscular e o reto médio, e a veia retal inferior, que drena a porção inferior do plexo venoso retal perimuscular do reto distal.

Nós falamos ainda sobre os nervos do reto e do canal anal, e dentro do reto nós tínhamos inervação simpática e parassimpática. A inervação simpática consistia nos nervos esplâncnicos lombares, no plexo hipogástrico superior e no plexo hipogástrico inferior, enquanto a sua inervação parassimpática incluía os nervos esplâncnicos pélvicos e o plexo hipogástrico inferior. O canal anal só tinha inervação parassimpática e acima da linha pectínea, ela era fornecida pelo plexo hipogástrico inferior, enquanto abaixo da linha pectínea era fornecida pelos nervos anais inferiores.

Nas nossas notas clínicas, nós falamos sobre o prolapso retal e dos seus três tipos - prolapso parcial em que a parede mucosa sai para fora do ânus, prolapso completo, em que toda a parede retal sai do ânus, e prolapso interno em que parte da parede mucosa interna escorrega sobre a outra parte.

Nós depois falamos sobre estruturas adicionais na imagem, que incluíam o cólon sigmoide que é a parte do cólon superior ao reto, o músculo ilíaco, que corre na superfície interior da pelve, a artéria ilíaca externa, que é uma das principais artérias do membro inferior, a veia ilíaca externa, que é uma das principais veias do membro inferior, o músculo obturador interno, que é o principal músculo do quadril, o ureter, que transmite a urina dos rins para fora do corpo, o espaço extraperitoneal, que é qualquer espaço preenchido com tecido areolar que não faça parte do peritônio, o levantador do ânus, que é o principal músculo da região pélvica, a fossa isquioanal, que é uma fossa inferior ao músculo levantador do ânus com forma prismática e preenchida de gordura, o nervo pudendo, que corre no canal pudendo, a artéria pudenda interna, que irriga o períneo, a veia pudenda interna, que também drena o períneo e o nervo perineal que é um ramo do nervo pudendo.

Por hoje é só. Obrigada por assistir!