Videoaula: Plexo lombar

O músculo cremaster, um músculo que cobre e eleva os testículos, só existe no corpo humano masculino. A sua função é abaixar e elevar os testículos em reação a certos fatores fisiológicos. Por exemplo, quando um homem entra num ambiente com uma temperatura bastante baixa, o músculo cremaster se contrai, elevando os testículos para que recebam mais calor corporal.

Este músculo também se contrai em resposta a situações de ‘luta ou fuga’. Por exemplo, quando um homem tem de lutar ou correr de uma ameaça, o músculo cremaster se contrai, puxando os testículos para perto do corpo, para os proteger. Curiosamente, o músculo cremaster também reage quando a superfície medial da coxa é acariciada ou tocada, causando a retração do testículo do mesmo lado. Isto é conhecido como reflexo cremastérico.

A minha questão para você hoje é o que é que você acha que pode fazer com que isto ocorra e por que este reflexo pode ser importante para a prática clínica? Se você está curioso para descobrir a resposta desta questão, por que não fica comigo agora? A resposta está nos conteúdos que serão abordados nesta videoaula sobre o plexo lombar.

Mas, o que é que você vai realmente aprender com esta videoaula? Deixe-me dar-lhe uma visão geral rápida. Nós vamos começar definindo o que é exatamente o plexo lombar e o que ele faz. Em seguida, iremos olhar para a sua origem na medula espinhal e descobrir quais os nervos ele origina. Depois, vamos ver as estruturas inervadas por esses nervos e para o trajeto que eles percorrem até chegarem lá. Há muitas variações, por isso também vamos discutir isto, quando for apropriado e, claro, iremos terminar com algumas notas clínicas relacionadas, bem no final da videoaula.

O plexo lombar é um dos quatro plexos de nervos espinhais encontrados no corpo. Enquanto a parte lombar indica claramente a sua localização na região lombar, você pode estar se perguntando o que é realmente um plexo nervoso. Imagine o plexo como um pequeno quadro ou rede de distribuição elétrica que recebe cabos ou fios, os quais representam os nervos espinhais. Ele reorganiza e combina as suas fibras em cabos, que depois saem da rede para viajar para as áreas correspondentes do corpo.

Mas, regressando ao plexo lombar. Ele é formado pelos - você adivinhou - nervos espinhais lombares. Para ser mais específico, ele é formado pelos ramos anteriores dos nervos espinhais L1 a L4. Caso você tenha se esquecido o que significa o termo ramos, deixe-me refrescar a sua memória rapidamente.

À medida que cada nervo espinhal deixa o canal vertebral, divide-se em ramos anterior e posterior. O ramo posterior dos nervos espinhais geralmente inerva a pele e os músculos das costas, enquanto o ramo anterior contribui para os plexos espinhais. A principal função do plexo lombar é inervar a parede abdominal inferior, alguns músculos do quadril e da coxa e certas áreas da pele do membro inferior.

É importante notar que o nervo espinhal L5 geralmente não é considerado parte do plexo lombar e isto acontece porque o nervo espinhal L5, juntamente com partes do nervo espinhal L4, forma uma estrutura denominada tronco lombossacral, que contribui para o plexo sacral, mais inferior.

Hoje, nós vamo focar unicamente no plexo lombar, mas antes de o estudarmos detalhadamente, vamos ver do que estes nervos são constituídos. Então, você pode estar se questionando o que forma todos os nervos do plexo lombar.

Aqui nós temos um corte transversal da coluna vertebral lombar e medula espinhal, e nós sabemos que as fibras sensitivas da raiz posterior dos nervos espinhais e as fibras motoras da raiz anterior, em conjunto, formam um nervo espinhal. Estas fibras são depois distribuídas em ramos posteriores, que inervam a parede posterior do tronco e das nádegas e ramos anteriores, que se distribuem para estruturas mais distais.

Como tal, os ramos anteriores são muito maiores que os ramos posteriores, já que eles inervam mais estruturas e regiões no corpo. Esta é uma imagem anterior do plexo lombar e, se você olhar com atenção, poderá reparar nas pequenas conexões entre os nervos espinhais e os gânglios da cadeia simpática.

Nesta ilustração há duas conexões ao nível de L1 e L2. Elas representam ramos comunicantes brancos transportando fibras simpáticas pré-ganglionares para os gânglios e só são encontrados ao nível de L1 e L2, e ramos comunicantes cinzentos conduzindo fibras pós-ganglionares para longe dos gânglios em direção à periferia, que são encontrados em todos os níveis lombares. É por isso que nós vemos duas conexões entre os gânglios simpáticos e o nervo em L1 e L2, mas apenas uma em L3 e L4. Em alguns indivíduos, os sorrateiros ramos comunicantes brancos também podem surgir ao nível de L3.

Agora que nós sabemos do que é constituído o plexo e o que ele faz, vamos ver qual a sua localização. À medida que os ramos anteriores dos nervos espinhais de L1 a L4 se dirigem para longe da coluna vertebral, eles entram no músculo psoas maior e interligam-se para formar o plexo lombar.

Sim, você ouviu bem - o plexo lombar está, em sua maior parte, contido em um músculo. O plexo lombar dá vários nervos que abandonam o músculo psoas maior nas suas bordas medial e lateral, bem como na sua superfície anterior. Mas, quais são esses ramos? Eu vou usar esta imagem simplificada do plexo lombar, para que seja mais fácil de perceber como todos os nervos são formados.

Deixe-me, primeiro, dar-lhe uma rápida visão geral destes nervos e depois iremos olhar para cada um deles individualmente, para que tenhamos uma melhor ideia da sua anatomia específica. Vamos começar aqui com os ramos anteriores do nervo espinhal L1, que dá origem a dois nervos - o nervo ílio-hipogástrico e o nervo ilioinguinal.

O nervo ílio-hipogástrico também recebe contribuições do nervo subcostal, também conhecido como o ramo anterior do nervo espinhal T12, através de uma pequena ramificação chamada de nervo dorsolombar, ou simplesmente, ramo comunicante do nervo ílio-hipogástrico. Depois, segue o nervo genitofemoral que é formado pelos nervos espinhais L1 e L2, enquanto as fibras de L2 e L3 dão origem ao nervo cutâneo lateral da coxa, também conhecido como nervo cutâneo femoral lateral.

Os ramos anteriores de L2, L3 e a maioria dos nervos espinhais L4 fazem algo um pouco incomum, pois cada um deles se divide em divisões anterior e posterior. As divisões anteriores depois juntam-se para formar o nervo obturatório e as divisões posteriores unem-se formando o nervo femoral.

Isto pode parecer um pouco complicado à primeira vista, mas tudo tem uma razão de ser se olharmos com mais atenção. Só há seis nervos principais originários neste plexo e eles formam um padrão simples, que você pode já ter percebido.

Os dois nervos mais superiores originam-se a partir de apenas um nível vertebral lombar, os dois nervos abaixo deles originam-se a partir de dois níveis lombares, e claro, os dois nervos mais inferiores têm origem em três níveis vertebrais lombares.

Outra coisa que você também poderá reparar é que o nome dos nervos dão informações sobre os seus percursos ou sobre as estruturas que eles inervam. Vamos agora gastar algum tempo para analisar cada um destes nervos com maior detalhe. Iremos começar novamente com o nervo ílio-hipogástrico, que nós vimos brevemente há pouco tempo atrás.

Ele é um dos dois ramos terminais do ramo anterior do nervo espinhal L1; contudo, perceba que ele também recebe fibras do ramo anterior do nervo espinhal T12, também conhecido como nervo subcostal, através do seu ramo comunicante, visto aqui.

Mudando para uma ilustração diferente, vamos observar o percurso do nervo ílio-hipogástrico, desde a sua origem no plexo lombar. Ele origina-se aqui com o nervo ilioinguinal, como um único tronco que dirige-se ântero-lateralmente e paralelamente à crista ilíaca, atravessando a superfície anterior do músculo quadrado lombar.

Ele depois separa-se do nervo ílio-inguinal perto da borda lateral do músculo psoas maior e perfura o músculo transverso do abdômen antes de seguir pela parede abdominal lateral, entre os músculos transverso do abdômen e oblíquo interno.

Dá origem a um ramo cutâneo lateral que inerva a pele póstero-lateral da região glútea antes de perfurar o músculo oblíquo interno e se tornar mais superficial. À medida que ele se dirige para a região anterior do abdome, ele emite ramos motores para a musculatura abdominal, bem como um ramo cutâneo anterior, que perfura o músculo oblíquo externo, inervando a pele da região supra-púbica.

Seguimos para o nervo ilioinguinal, o pequeno parceiro do nervo ílio-hipogástrico, que nós mencionamos anteriormente. Tal como o nervo ílio-hipogástrico, ele se origina a partir do ramo anterior do nervo espinhal L1 e tem contribuições do nervo subcostal. Ele deixa o plexo lombar através de um tronco comum com o nervo ílio-hipogástrico.

Depois de se ramificar, o nervo ilioinguinal assume um percurso mais inferior ainda, aproximadamente paralelo ao nervo ílio-hipogástrico, antes de passar mais obliquamente para a crista ilíaca. Na extremidade anterior da crista ilíaca, o nervo ilioinguinal perfura profundamente os músculos oblíquo interno e transverso do abdômen, dando ramos motores para entrar no canal inguinal.

A partir daqui, ele emerge para sair do canal inguinal através do anel inguinal superficial, para inervar a pele do terço anterior do escroto e a raiz do pênis nos homens ou o terço anterior dos grandes lábios e a raiz do clítoris nas mulheres. Uma curiosa pequena variação anatômica ocorre quando os dois nervos seguem como um tronco único até à espinha ilíaca ântero-superior.

Lembra-se de eu ter dito que os nomes dos nervos do plexo lombar davam bastantes informações? Vamos então testar essas informações.

Se nós dividirmos a palavra ílio-hipogástrico, ficamos com os termos ‘ílio’ referente ao ílio, logicamente; ‘hipo’ que significa por baixo ou inferior; e ‘gástrico’ que, como seria de se esperar, se refere ao estômago. Logo, não é surpreendente que ele faça a inervação de estruturas da parede abdominal inferior, próximo à crista ilíaca.

O nervo ilioinguinal também viaja próximo do ílio, daí, ‘ílio’, e passa através do canal ‘inguinal’. Se pensar bem, de fato a anatomia não é nada complicada!

Vamos agora continuar com o nosso próximo nervo. O nervo genitofemoral é formado por contribuições superiores e inferiores que se originam dos ramos anteriores dos nervos espinhais L1 e L2 respectivamente. Uma vez formado, ele perfura a superfície anterior do músculo psoas, maior perto de sua borda medial, e depois desce na superfície deste músculo, por baixo do peritônio.

Vamos seguir o percurso do nervo genitofemoral nesta nova ilustração e aqui você pode ver como o nervo termina descendo no psoas maior e mergulha por baixo do ureter. O nervo divide-se depois nos ramos genital e femoral, lateralmente às artérias ilíacas comuns e externas, bem aqui. Uma pequena variação - ele às vezes pode se dividir mais cedo e já emergir do psoas maior dividido em dois nervos separados.

O ramo genital do nervo genitofemoral, que você pode ver destacado nesta imagem, está associado aos ramos anteriores dos nervos espinhais L1 e L2 e viaja dentro do canal inguinal, emergindo no anel inguinal superficial, acompanhando o cordão espermático nos homens ou o ligamento redondo do útero nas mulheres. Nos homens, ele fornece inervação motora ao músculo cremaster e inervação sensitiva à fáscia espermática, à túnica vaginal dos testículos e à pele sobre a região anterior do escroto e da virilha. Nas mulheres, ele fornece inervação sensitiva ao monte pubiano e aos grandes lábios.

O ramo femoral do nervo genitofemoral, que está agora destacado na imagem, é formado por fibras dos ramos anteriores dos nervos espinhais L1 e L2. Ele desce por trás do ligamento inguinal, entra na bainha femoral e depois perfura a bainha femoral e a fáscia lata. O ramo femoral do nervo genitofemoral fornece inervação sensitiva à pele sobre a parte superior do triângulo femoral.

Dica rápida: O nervo genitofemoral é provavelmente o nervo mais fácil de decorar porque o seu nome fornece literalmente as suas divisões e as áreas gerais para as quais os ramos genital e femoral se dirigem, portanto tudo o que você terá de aprender serão alguns pontos importantes ao longo do seu percurso e estará tudo certo.

OK, olhando mais uma vez para os nossos esquemas do plexo lombar, o nosso próximo nervo a analisar é o nervo cutâneo lateral da coxa, também conhecido como nervo cutâneo femoral lateral. Este ramo do plexo lombar é formado por fibras dos ramos anteriores do segundo e do terceiro nervos lombares.

Para ver melhor o percurso do nervo, nós vamos mudar para esta imagem aqui e você irá ver que o nervo deixa o músculo psoas maior na sua borda lateral. Ele desce ínfero-lateralmente, cruzando obliquamente sobre o músculo ilíaco. Ele entra na coxa posteriormente ao ligamento inguinal, medialmente à espinha ilíaca ântero-superior. Aqui ele inerva principalmente a pele sobre a superfície ântero-lateral da coxa, inferiormente até ao joelho, e algumas vezes ele inerva também a pele da região glútea.

Certo, então, talvez eu estivesse enganada e este seja o nervo mais fácil de decorar. O nome diz literalmente que o nervo vai para a pele da região lateral da coxa. E ainda há um pequeno bônus, a palavra lateral no nervo cutâneo lateral da coxa pode ajudá-lo a memorizar que ele emerge da borda lateral do músculo psoas maior. Dois coelhos com uma cajadada só, né?

Então nós estamos trabalhando bem cada um dos nervos do plexo lombar. É tempo agora de abordar o penúltimo membro desta família, o nervo obturatório. O nervo obturatório é formado pelas divisões anteriores dos ramos anteriores dos nervos espinhais L2 a L4. Ele emerge da região medial do músculo psoas maior e viaja inferiormente, cruzando a borda pélvica na articulação sacroilíaca, atrás dos vasos ilíacos comuns, e entra na coxa através do forame obturado. Aqui ele inerva o peritônio parietal pélvico.

Depois de passar através do forame, o nervo divide-se em dois ramos, conhecidos como as suas divisões anterior e posterior. A divisão anterior faz a inervação motora dos músculos adutor curto, adutor longo e grácil. Algumas vezes, ele dá alguns ramos para inervar o músculo pectíneo, a articulação do quadril e fazer a inervação sensitiva da pele da região medial da coxa.

A divisão posterior fornece inervação motora ao obturador externo, que pode ser visto aqui, a partir do aspecto posterior e à parte adutora do músculo adutor magno. Ele também dá um pequeno ramo articular para inervar a articulação do joelho.

Eu deveria mencionar que, por vezes, o nervo obturatório tem um pequeno amigo chamado de nervo obturatório acessório e que ele recebe inervação a partir dos ramos anteriores dos nervos espinhais L3 e L4. Ele viaja ântero-inferiormente para mergulhar por baixo do ligamento inguinal e dá três ramos - um inerva o músculo pectíneo, um a articulação do quadril, e o outro comunica-se com a divisão anterior do nervo obturatório.

Então nós temos mais um nervo ‘relativamente’ fácil aqui e este viaja através do forame obturado e inerva o músculo obturador externo. Lembre-se apenas de que ele tem suas divisões anterior e posterior e dos outros músculos que ele inerva e você estará preparado. Então nós vamos passar para a última divisão do plexo lombar.

O nervo femoral forma-se a partir das divisões posteriores dos ramos anteriores dos nervos espinhais de L2 a L4. E como você pode ver, é um nervo bem grande. De fato, é o maior ramo do plexo lombar. Eu sei que pode ficar um pouco confuso com todas as divisões anteriores e posteriores. Mas se você investir o seu tempo e assistir esta videoaula quantas vezes precisar, irá aprender tudo perfeitamente.

Se você for uma pessoa mais visual, pode ser útil fazer alguns desenhos à medida que avança na videoaula. Então o nervo femoral viaja dentro do músculo psoas maior e emerge na sua borda ínfero-lateral. À medida que desce, ele dá pequenos ramos para o músculo ilíaco. Ele depois viaja posteriormente ao ligamento inguinal. Nesta imagem aqui, você pode vê-lo viajando dentro do canal femoral, lateralmente aos vasos femorais e aqui ele faz muitas coisas.

Bastante convenientemente, os ramos são basicamente nomeados de acordo com os músculos que inervam. Então, primeiramente, nós temos o nervo para o pectíneo, que é este músculo bem aqui, logo antes dele entrar no canal femoral. Depois, tal como o nervo obturatório, ele divide-se em divisões anterior e posterior.

A divisão anterior origina dois nervos para o músculo sartório que é o músculo em fita que cruza a região anterior da coxa. Um destes nervos torna-se o nervo cutâneo femoral intermédio, também conhecido como nervo cutâneo femoral anterior. Ele fornece inervação sensitiva à fáscia lata e à pele sobre a região anterior da coxa até ao joelho.

A divisão anterior também dá outro ramo cutâneo, chamado nervo cutâneo femoral medial, que inerva a região medial da coxa. A divisão posterior forma muitos ramos motores. Ela inerva todos os músculos que formam o quadríceps femoral. O quadríceps femoral é constituído pelo reto femoral bem no meio, pelo vasto lateral bem aqui, e se removermos o reto femoral, podemos ver o vasto intermédio e o vasto medial.

Finalmente, ele origina um ramo muscular bem pequenino para o músculo articular do joelho e dois ramos articulares - um para a articulação do quadril e outro para a articulação do joelho.

O único ramo cutâneo da divisão posterior é chamado de nervo safeno e fornece inervação cutânea para as regiões anterior e medial do joelho e da perna. É uma distância e tanto para inervar e, por isso, não é surpreendente que o nervo safeno seja o nervo mais longo do corpo humano.

Então, o nervo femoral não é tão fácil como os anteriores. Enquanto o seu nome sugere claramente que ele inerva as estruturas da coxa, ele é um nervo tão grande, com tantos ramos que pode ser útil gastar um pouco mais de tempo neste nervo, talvez até mesmo voltar a visualizar esta parte da videoaula.

E assim terminamos a nossa análise do plexo lombar. Mas antes de recapitularmos, vamos voltar ao reflexo cremastérico que vimos no início. Eu sei... você pensou que eu me tinha esquecido, não foi? Então, no início da nossa videoaula, nós vimos esta animação do músculo cremaster se contraindo devido ao toque na região medial da parte superior da coxa. Agora você vai descobrir o que acontece.

O reflexo cremastérico faz parte de um tipo de evento conhecido como reflexo superficial devido ao fato de envolver respostas motoras originadas pelo toque da pele. E estes reflexos não são iguais aos reflexos de estiramento muscular, como o reflexo patelar, em que o sinal sensitivo deve chegar não só à medula espinhal, mas também subir até o cérebro antes de descer novamente pela medula espinhal em um neurônio motor até ao músculo alvo.

No caso do músculo cremaster, o toque na parte interna da coxa estimula uma resposta sensitiva do nervo ilioinguinal. Exato, o mesmo que nós mencionamos anteriormente. O reflexo motor viaja através das fibras motoras do ramo genital do nervo genitofemoral, o qual inerva o músculo cremaster levando à elevação dos testículos devido à sua contração.

O reflexo cremastérico é frequentemente usado na prática clínica, já que pode ser um sinal de torção testicular e isso é efetivamente a torção excessiva do cordão espermático, levando à restrição do fluxo sanguíneo aos testículos. O reflexo cremastérico também pode ser usado como um indicador de doenças nos neurônios motores superior e inferior, de lesão da medula espinhal ao nível de L1 ou L2, ou de lesão ao nervo ilioinguinal durante uma cirurgia de correção de hérnia.

Então, antes de terminarmos, vamos só rever o que aprendemos hoje. Vamos usar esta ilustração que já vimos muitas vezes ao longo desta videoaula e começar a recapitular o que é um plexo. Nós aprendemos que o plexo lombar é formado pelos ramos anteriores dos nervos espinhais de L1 a L4 no músculo psoas maior. Em seguida, abordamos os seus ramos, o seu percurso e a sua inervação.

Começamos com os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal, formados pela raiz espinhal L1 com uma pequena contribuição do nervo subcostal T12, inervando os músculos transverso do abdômen e oblíquo interno. O nervo genitofemoral é formado por L1 e L2 e fornece inervação motora ao músculo cremaster. O nervo obturatório surge das divisões anteriores de L2 a L4 e inerva os músculos obturador externo, adutor longo, adutor curto, grácil, pectíneo e adutor magno.

As divisões posteriores das mesmas raízes L2 a L4 formam o nervo femoral, que é o maior nervo do plexo lombar e inerva os músculos iliopsoas, pectíneo, sartório, quadríceps femoral e vastos.

Um ramo do plexo lombar - o nervo cutâneo femoral lateral - origina-se das raízes L2 e L3 e só fornece inervação sensitiva à pele da região lateral da coxa, apesar de ser importante relembrar que os outros nervos do plexo também fornecem inervação à pele das regiões ântero-medial da coxa e de toda a virilha.

E finalmente, nas notas clínicas, nós exploramos o reflexo cremastérico.

Muito bem, pessoal, chegamos ao fim desta videoaula. Obrigada por assistir, até à próxima e bons estudos!