Anatomische Diagnostik - elektrophysiologische Untersuchung (EPU)

Funktion des Sinusknotens

Die Funktion des Sinusknotens kann mithilfe der Messung der Sinusknotenerholungszeit (SKEZ, SNRT = sinus node recovery time) quantifiziert werden. Dabei wird durch schnelle atriale Stimulation die Automatie des Sinusknotens unterdrückt. Im Zuge dessen wird das Intervall zwischen der letzten durch die Stimulation induzierten Vorhoferregung und der ersten vom Sinusknoten induzierten spontanen Erregung des Vorhofes gemessen.

Erfasst wird üblicherweise die korrigierte SKEZ - die Differenz zwischen SKEZ und der spontanen Zykluslänge bei Sinusrhythmus. Sie sollte unterhalb von 550 ms liegen. Ist sie deutlich länger weist das auf eine Erkrankung des Sinusknotens hin, die Sensitivität liegt bei etwa 65%, die Spezifität bei etwa 90%. Eine normale SKEZ schließt eine Erkrankung nicht aus.

Programmierte atriale Stimulation 

Zur Beurteilung der atrialen Refraktärzeit sowie der atrioventrikulären Überleitung wird eine programmierte Vorhofstimulation durchgeführt. Dadurch können auch supraventrikuläre Rhythmusstörungen induziert werden, mit dem Ziel der Diagnose des zugrundeliegenden Mechanismus anhand des intrakardialen EKG.

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Atrioventrikuläre Überleitung

Die Überleitung der Impulse im Bereich des AV-Knotens wird einerseits im Spontanrhythmus, andererseits bei atrialer Stimulation beurteilt. Das His-Bündel selbst kann mithilfe eines His-Elektrogramms beurteilt werden.

Das sogenannte AH-Intervall (atrio-hissäres Intervall) repräsentiert die Erregungsleitung zwischen Vorhof und His-Bündel, während das HV-Intervall (hissär-ventrikuläres Intervall) die Erregungsleitung zwischen His-Bündel und ventrikulärem Septum darstellt.

Dabei gilt: je geringer die Zykluslänge, desto eher kommt es zu einer Blockierung der Erregungsleitung oberhalb des His-Bündels, der sogenannte Wenckebach-Punkt. Anders formuliert: Der Wenckebach-Punkt ist das atriale Stimulationsintervall, bei dem ein AV-Block II. Grades proximal des His-Bündels auftritt.

Programmierte Ventrikelstimulation 

Während einer programmierten Stimulation der Ventrikel werden die Refraktärzeiten gemessen, die Überleitung von den Ventrikeln in den Vorhof gemessen sowie die gesteuerte Auslösbarkeit von ventrikulären Arrhythmien überprüft. 

Das geschieht in der Regel in der rechtsventrikulären Spitze sowie dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Sofern eine retrograde Erregungsleitung zu den Vorhöfen vorliegt, spricht eine fixe ventrikulo-atriale Zeit für eine akzessorische Leitungsbahn.

Sind bei Patient:innen vor der Untersuchung bereits Tachykardien klinisch apparent geworden (unter Belastung oder sonstiger sympathischer Stimulation), kann während der EPU eine gezielte und gesteuerte Stimulation des Sympathikus mit Katecholaminen erfolgen. Dadurch können Tachykardien, die nicht durch alleinige Stimulation induzierbar sind, ausgelöst werden. Damit induzierte Tachykardien können dann wiederum durch Überstimulation häufig beendet werden.

Katheterablation 

Die Katheterablation ist die kurative Methode der Wahl bei AV-Reentry-Tachykardien, AV-Knoten-Reentry-Tachykardien, Vorhofflattern und supraventrikulären Tachykardien. Bei Vorhofflimmern und ventrikulären Tachykardien kommt die Katheterablation unter anderem dann zum Einsatz, wenn die medikamentöse Therapie (z.B. mit Amiodaron) nicht ausreichend ist.

Dabei wird die Region erfasst (gemappt), die dem Ursprung der Tachykardie entspricht oder maßgeblich Ursprung einer kreisenden Erregung ist. Das kann bereits mit Hilfe eines Ruhe-EKG durch einen erfahrenen Rhythmologen grob erfolgen. Die genaue Lokalisation erfolgt dann mithilfe des intrakardial abgeleiteten EKG, welches an der Spitze des Katheters sitzt. Die Orientierung wird durch radiologische Verfahren unterstützt. 

Die eigentliche Ablation erfolgt mit Hochfrequenzstrom von 350 bis 700 kHz und Temperaturen von > 50°C, sodass es zur irreversiblen Nekrose und langfristigem fibrotischem Umbau des Zielgebietes kommt (Radiofrequenzablation (RFA)).

Ein Verfahren, welches bei der Ablation von Vorhofflimmern der RFA bezüglich Sicherheit und Erfolg gleichwertig zu sein scheint, ist die Kryoballonablation. Hierbei werden, meist ohne den Einsatz von elektroanatomischem Mapping, die Pulmonalvenen und der linke Vorhof zunächst angiographisch dargestellt. Anschließend wird ein Ballon in eine der Pulmonalvenen vorgeschoben und die umliegenden Areale durch den Effekt von Kälte zerstört. 

Unabhängig von dem gewählten Verfahren wird im linken Herzen eine Heparinisierung vorgenommen, um der Bildung von Thromben und damit der Entstehung von Thrombembolien vorzubeugen.

Die Erfolgsrate der Katheterablationen liegt in Zentren mit hinreichender Erfahrung bei deutlich über 80%.