Video: Recto y canal anal

¡Hola! Soy Marcell de Kenhub, y te doy la bienvenida a este videotutorial sobre el recto y el canal anal. Para comenzar, nos centraremos en esta sección del tracto digestivo, que es el recto resaltado aquí; después veremos el canal anal, que es esta sección en verde justo abajo; y por último estudiaremos las estructuras asociadas.

El recto y el canal anal son las estructuras finales del tracto digestivo y juegan un papel importante en la defecación. En el tutorial de hoy vamos a repasar su función, estructura y ubicación, seguida de su irrigación, drenaje venoso e inervación. Después, discutiremos las correlaciones clínicas y finalizaremos con las estructuras asociadas, que puedes ver en esta imagen del recto y el canal anal desde un corte coronal.

Comenzaremos hablando sobre el recto. El recto es la última porción del intestino grueso y la parada final antes de que se eliminen las heces durante la defecación. Como puedes ver, el recto comienza al final del colon sigmoideo, en la unión rectosigmoidea a nivel de S2 a S3, y termina en la unión anorrectal. Tiene alrededor de doce a dieciséis centímetros de largo, con un diámetro de aproximadamente cuatro centímetros que se dilata distalmente.

Al igual que el colon, el recto tiene como función principal la absorción, especialmente de electrolitos tales como sodio, potasio y cloruro. En esta animación puedes ver que a medida que pasan las heces por esta porción, los electrolitos se mueven hacia el resto del cuerpo. Además de electrolitos, también se absorbe agua, lo que proporciona hidratación y ayuda en el espesamiento de las heces.

En cuanto a su estructura, uno de los principales reparos anatómicos del recto son las flexuras, que se pueden definir como dobleces o curvaturas en toda su extensión. Dado que el recto se asienta en varios planos, tiene flexuras que se encuentran en un plano vertical y otras en un plano lateral. Veamos primero las flexuras que están a lo largo del plano vertical, utilizando esta imagen sagital del tronco y la pelvis.

En esta imagen, puedes ver que el recto tiene dos flexuras en su plano sagital, las cuales se denominan flexura sacra del recto, que obtiene su forma por la concavidad del sacro, y la flexura anorrectal o perineal del canal anal, que se forma debido al cerco compuesto por el músculo elevador del ano alrededor del recto. Este músculo está ubicado en el punto de transición del recto al canal anal, al que nos referimos anteriormente como la unión anorrectal, y puedes verlo señalado aquí en azul.

El músculo elevador del ano está formado por el músculo puborrectal, cuyas inserciones están en el cuerpo del pubis y se deslizan alrededor de la porción posterior del recto. En la imagen de la izquierda, puedes ver cómo se desliza alrededor de la región de la unión anorrectal y se inserta en el cuerpo del pubis.

Ahora echemos un vistazo a los pliegues transversos del recto volviendo a esta imagen coronal. Como puedes ver, los pliegues transversos del recto crean las tres flexuras laterales, las cuales incluyen a la flexura lateral superior derecha, que como su nombre lo indica, se dirige a la derecha; la flexura lateral intermedia izquierda que se dirige hacia la izquierda y la flexura lateral inferior derecha que se dirige a la derecha, lo que hace que el recto termine en una posición media.

Aquí tenemos los pliegues transverso superior, transverso medio y, aquí abajo, el transverso inferior. Este pequeño pliegue de arriba, justo aquí, representa la marca de la unión rectosigmoidea. Una última cosa antes de terminar con esta imagen, solo quiero que sepas que el movimiento de las heces fluye en esta dirección por el recto. La ampolla rectal, que sirve como reservorio durante la defecación y es bastante elástica, se puede ver aquí resaltada en verde.

Ahora hablemos brevemente sobre la relación del recto con el peritoneo. Dicha relación permite dividir el recto en tercios, siendo el tercio superior intraperitoneal, el tercio medio retroperitoneal y el tercio inferior extraperitoneal. Esto lo podemos visualizar en esta imagen con un poco más de claridad. Aquí dibujamos algunas líneas para dividir el recto. Por arriba de la línea superior tenemos el tercio superior, que es, así es, intraperitoneal, y tenemos esta estructura naranja que representa el peritoneo. Cuando decimos que el recto se encuentra intraperitonealmente, queremos decir que está cubierto por el peritoneo en sus caras anterior y lateral.

Entre la línea superior y la línea inferior, encontramos al tercio medio del recto, que como ya mencionamos es retroperitoneal, por lo que solo la cara anterior del recto está cubierta por el peritoneo. Finalmente, el tercio inferior del recto se encuentra extraperitonealmente, debajo del diafragma pélvico, y no está en contacto con el peritoneo.

Eso es todo lo que hablaremos sobre la función, estructura y ubicación del recto. Así que ahora pasemos al canal anal.

Una vez que las heces han pasado por el recto, se acumulan y generan suficiente presión para dirigirse al canal anal. El canal anal, como se puede ver en la imagen, es la región terminal del tubo digestivo y tiene un papel importante en la defecación y el mantenimiento de la continencia fecal. Este mide alrededor de tres a cuatro centímetros de largo y, como el tercio inferior del recto, se encuentra completamente fuera del peritoneo. Como mencionamos anteriormente, este comienza en la unión anorrectal y continúa hasta el ano.

Ahora acerquemos un poco esta sección en particular y hablemos sobre las zonas del canal anal. El canal anal se divide en tres zonas, según el revestimiento de su epitelio, que incluyen una zona colorrectal o columnar, una zona de transición anal o intermedia y una zona escamosa o cutánea, las cuales veremos con más detalle a continuación. Aquí puedes ver el canal anal dividido en tres. La primera zona corresponde a la zona colorrectal que, como observamos, tiene numerosos pliegues de estructuras columnares denominadas columnas anales. Estas columnas están conectadas entre sí en el extremo distal por pliegues transversales que se conocen como válvulas anales. Y detrás de estas válvulas, se encuentra una cavidad donde se abren los conductos excretores de las glándulas anales, los cuales se conocen como senos anales.

Pasemos ahora a la zona de transición anal, que está separada de la zona colorrectal por la línea pectínea, y la puedes ver delineada en azul justo aquí. Esta zona mide alrededor de un centímetro de ancho y está formada por mucosa anal. Justo aquí podemos ver la línea anocutánea resaltada en verde. La línea anocutánea separa la mucosa de la zona escamosa. Finalmente, echemos un vistazo a la zona escamosa, que está formada por piel perianal y progresa hasta convertirse en el ano.

Las estructuras finales que controlan la defecación son los músculos esfínteres del ano tanto externo como interno. Como puedes observar en esta imagen, el músculo esfínter interno del ano rodea los dos tercios superiores del canal anal y está formado por músculo liso. Este se encuentra permanentemente contraído por el tono simpático y solo se relaja por influencia parasimpática. Si recuerdas los tonos simpáticos y parasimpáticos, tenemos el reflejo de “lucha o huida”. Aquí, el instinto de lucha simpático ayuda a retener las heces, mientras que el instinto de huida ayuda a eliminarlas.

Continuemos ahora con el músculo esfínter externo del ano, que rodea los dos tercios inferiores del canal anal como si fuera una pinza. Este músculo presenta tres porciones: una porción profunda, que se une con el músculo puborrectal; una porción superficial, que se inserta en el cuerpo perineal anteriormente y en el cóccix posteriormente por medio del ligamento anococcígeo; y una porción subcutánea, que se encuentra debajo de la piel y rodea la porción más inferior del canal anal. Como podemos observar, hay cierta superposición entre los músculos esfínteres interno y externo del ano. Esto es para garantizar la continencia fecal. Puedes ver dicha superposición en este rectángulo gris. El músculo esfínter externo del ano está en estrecha relación con el músculo puborrectal que ya mencionamos, y tanto el músculo esfínter externo del ano como el músculo puborrectal se controlan voluntariamente.

Ahora que terminamos de hablar sobre la función, ubicación y estructura del recto y el canal anal, hablemos sobre su vascularización. Como puedes ver en esta vista dorsal del recto, la pelvis y los vasos sanguíneos pélvicos, el recto y el canal anal reciben irrigación de tres arterias: la arteria rectal superior, la arteria rectal media y la arteria rectal inferior. Empecemos hablando de la arteria rectal superior.

Como observamos aquí, la arteria rectal superior proporciona la mayor cantidad de vascularización al recto, se continúa desde la arteria mesentérica inferior y termina en el recto. Irriga la mayor parte del recto y la región del canal anal por encima de la línea pectínea. En esta imagen, podemos ver la línea pectínea en color azul. La arteria rectal media es una rama de la arteria ilíaca interna, que puedes ver justo aquí, e irriga el tercio medio del recto y todo el canal anal. La arteria rectal inferior nace de la arteria pudenda interna, que vemos en azul, e irriga el tercio distal del recto y el canal anal por debajo de la línea pectínea.

Ahora continuemos con el drenaje venoso. En el recto y el canal anal, la sangre venosa se drena inicialmente por estructuras conocidas como plexos venosos rectales. Existen tres de estos plexos: plexo venoso interno, plexo venoso externo y plexo venoso perimuscular. Primero hablaremos del plexo venoso interno.

El plexo venoso interno drena los tejidos mucoso, submucoso y perianal, y es en donde se presentan las hemorroides internas. Hablaremos un poco más sobre las hemorroides internas más adelante en el videotutorial, pero por ahora, recuerda este pequeño detalle. El plexo venoso externo también drena los tejidos mucoso, submucoso y perianal, pero está formado por las venas rectales inferiores y es donde se presentan las hemorroides externas, de las que también hablaremos un poco más adelante cuando mencionemos las correlaciones clínicas. El tercer plexo venoso, el plexo venoso perimuscular, es externo a la pared muscular del recto y puede dividirse en porciones superior, media e inferior, las cuales drenan en las respectivas venas rectales. Retiremos este de la imagen y demos una mirada un poco más de cerca.

Como mencionamos, el plexo venoso perimuscular tiene una porción superior, una media y una inferior. La porción superior está drenada por la vena rectal superior, la media por la vena rectal media y la inferior por la vena rectal inferior. Una cosa que debemos tener en cuenta al respecto es no confundir este plexo con el plexo venoso externo, ya que el plexo venoso perimuscular es el que está externo a la pared muscular del recto, mientras que el plexo venoso externo se encuentra dentro de su pared muscular.

Continuemos con las venas rectales y su drenaje. La vena rectal superior, como vimos hace un momento, drena la porción superior del plexo venoso rectal perimuscular y luego conduce la sangre venosa hacia el sistema venoso porta a través de la vena mesentérica inferior, que está resaltada en azul. La vena rectal media drena la porción media del plexo venoso rectal perimuscular en el recto medio, y luego drena en la vena ilíaca interna. Finalmente, la vena rectal inferior drena desde la porción inferior del plexo venoso rectal perimuscular en el recto distal, y también recibe sangre venosa desde abajo de la línea pectínea en el canal anal. La vena rectal inferior luego drena en la vena pudenda interna.

Para terminar de estudiar la anatomía de esta región, veamos brevemente algunos de los nervios que inervan el recto y el canal anal. Empezando por el recto, este tiene inervación simpática y parasimpática, como mencionamos un poco antes en el videotutorial. Dentro de la inervación simpática, presenta tres vías diferentes que incluyen los nervios esplácnicos lumbares, el plexo hipogástrico superior y el plexo hipogástrico inferior. Por su parte, la inervación parasimpática se compone de dos vías: los nervios esplácnicos pélvicos y el plexo hipogástrico inferior.

Continuando con el canal anal, podemos ver que su inervación está dividida por la línea pectínea, que es el borde distal de la zona colorrectal y puedes verla delineada en azul. Sobre la línea pectínea, el canal anal está inervado por el plexo hipogástrico inferior, mientras que bajo la misma, está inervado por los nervios rectales inferiores, que son ramos del nervio pudendo.

Ahora que ya aprendimos acerca de la anatomía de esta región, hablemos de algunas correlaciones clínicas relevantes que pueden afectarla. La primera condición de la que hablaremos es una patología bastante frecuente del tracto gastrointestinal bajo, conocida como prolapso rectal. Esta lesión se produce cuando parte o toda la pared del recto sale de su lugar, en ocasiones protruyendo a través del ano. Esta condición se presenta en tres grados diferentes: el primero es el prolapso parcial, que consiste en que solamente el revestimiento de la mucosa sale del ano; el segundo tipo de prolapso es el prolapso completo, que es cuando toda la pared rectal se desliza fuera del ano; y el último tipo es un prolapso interno, en el que una porción de la pared se desliza sobre otra porción de la pared, como puedes observar en nuestra imagen de la derecha.

Los factores de riesgo para el prolapso rectal incluyen fibrosis quística, antecedente de cirugía anal, desnutrición y evacuaciones intestinales forzadas. Afortunadamente, en la mayoría de las personas esta lesión tiende a resolverse por sí sola, y el prolapso simplemente vuelve a su lugar.

Hablemos ahora de algunas condiciones del canal anal, dentro de las cuales las más importantes son las hemorroides.

Como un recordatorio, las hemorroides son una especie de cojines vasculares que se encuentran dentro del canal anal de individuos sanos, y en realidad son bastante normales. Sin embargo, si se hinchan y distienden, se denominan hemorroides y pueden ser muy incómodas, además de causar dolor y sangrado. Como mencionamos anteriormente en el videotutorial, hay un par de tipos diferentes de hemorroides, las hemorroides internas y las hemorroides externas. Primero hablemos de las hemorroides internas.

Las hemorroides internas son causadas por una dilatación del plexo venoso interno. Así, cuando aumenta la presión en el recto, el plexo venoso interno se dilata para parecerse un poco a esto, con el contorno negro representando la pared mucosa interna y las líneas azules representando el plexo venoso. En cuanto a los síntomas de las hemorroides internas, por lo general son indoloras y es posible que solo sean descubiertas por el sangrado.

Por otra parte, las hemorroides externas son causadas por la dilatación o trombosis del plexo venoso externo, lo que generalmente resulta en una hemorroide como esta, y pueden verse saliendo a través del ano. Las hemorroides externas suelen ser más dolorosas que las hemorroides internas, y una trombosis o estrangulamiento del plexo venoso externo puede provocar que la piel de la región se vuelva morada o azul, además de causar un dolor significativo y correr el riesgo de presentar gangrena que, como en esta imagen, puede volver negra la piel afectada.

Las hemorroides patológicas se pueden identificar mediante la realización de un examen rectal. En cuanto a su tratamiento, en casos graves es posible que deban tratarse con cirugía, como una hemorroidectomía o hemorroidopexia con grapas. Aquí, a la derecha puedes ver una animación de este grapado de hemorroides.

Ahora que terminamos de hablar sobre el recto y el canal anal, veamos sus estructuras asociadas en esta imagen. Aquí podemos observar un corte coronal del recto y el canal anal. Comenzando desde arriba, revisemos rápidamente al colon sigmoideo.

El colon sigmoideo es la porción terminal del intestino grueso y, como observamos, se continúa con el recto. Es el lugar donde se almacenan las heces antes de ser expulsadas a través del canal anal. Este tiene forma de S y mide entre treinta y cuarenta centímetros de largo.

El músculo ilíaco, que está resaltado en verde, es un músculo plano que corre a lo largo de la cara interna de la cresta ilíaca y se une al músculo psoas mayor para insertarse en el fémur como el músculo iliopsoas, que es el músculo en este pequeño círculo de aquí. En esta imagen, puedes verlo recorriendo superficialmente a la arteria ilíaca externa y vena ilíaca externa, a medida que avanza desde su origen en la pelvis y el sacro hasta el fémur.

La arteria ilíaca externa es la principal fuente de irrigación de la extremidad inferior, conforme continúa hacia abajo por el muslo se denomina arteria femoral, a partir del ligamento inguinal. En esta imagen, podemos ver la arteria a lo largo de la superficie del músculo ilíaco, resaltada en azul, en dirección al ligamento inguinal. Yendo en la dirección contraria, la vena ilíaca externa recibe la vena femoral en el ligamento inguinal y desemboca en la vena ilíaca común.

El músculo obturador interno se extiende desde la membrana obturadora y su margen óseo hasta la fosa trocantérica del fémur. Este es un músculo de la región glútea y pélvica, al que podemos ver en esta imagen a medida que pasa por todo lo largo de la cara interna de la pelvis, que está resaltada en azul.

Ahora, tomemos un par de minutos para hablar sobre el uréter. El uréter es un tubo fibromuscular pareado que transporta la orina desde los riñones hasta la vejiga, antes de ser expulsada del cuerpo mediante la uretra. Este mide alrededor de veinticinco a treinta centímetros de largo, y en esta imagen podemos ver la porción pélvica a medida que desciende por la pared pélvica lateral.

Siguiendo con el espacio extraperitoneal, este se puede definir como cualquier espacio externo al peritoneo que contiene tejido areolar laxo, y en esta imagen puedes ver el peritoneo resaltado en azul con el espacio extraperitoneal resaltado en verde.

El músculo elevador del ano es una amplia lámina de tendones musculares que brinda soporte al piso pélvico y a las vísceras pélvicas, también colabora con la evacuación de orina y heces y a mantener la continencia. En esta imagen, puedes ver el músculo pubococcígeo alrededor de la unión anorrectal.

La fosa isquioanal es una fosa llena de grasa en forma de cuña, inferior al músculo elevador del ano y superior al periné. Los bordes de la fosa son los siguientes: el techo, formado por el músculo elevador del ano; el suelo, formado por la fascia perineal profunda; la pared medial, formada por el músculo esfínter externo del ano; y la pared lateral, formada por el músculo obturador interno.

El nervio pudendo es un nervio mixto que surge de S2 a S4. Este inerva el periné y el piso perineal, y en esta imagen se puede ver al nervio pudendo corriendo a través del conducto pudendo en la fascia obturatriz, que es esta estructura de aquí. Dentro de este conducto, el nervio pudendo transcurre junto con la arteria pudenda interna, la vena pudenda interna y el nervio perineal, un ramo del nervio pudendo que surge en el conducto pudendo. En dicho conducto, el nervio pudendo se divide en sus ramos terminales.

La arteria pudenda interna irriga principalmente el periné y se divide en varias ramas terminales que irrigan el recto y los órganos sexuales. Como mencionamos anteriormente, esta viaja a través del conducto pudendo junto con el nervio pudendo, la vena pudenda interna y el nervio perineal.

Por último pero no menos importante, el nervio perineal, como su nombre indica, inerva tanto el periné como el escroto en los hombres y los labios mayores en las mujeres y es, como ya mencionamos, un ramo del nervio pudendo que surge en el conducto pudendo. Por lo tanto, en esta imagen estamos viendo un corte después de la ramificación del nervio pudendo.

¡Y finalmente terminamos nuestro videotutorial! Ahora vamos a repasar algo de lo que hemos hablado hoy. En este tutorial, analizamos la estructura, ubicación y función del recto, observando específicamente sus flexuras, de las cuales existen dos tipos: las flexuras verticales, que son las flexuras sacras y perineales; y las flexuras laterales, que incluyen las flexuras laterales superior, intermedia e inferior. También hablamos sobre sus relaciones peritoneales y recordemos que presenta un tercio superior, uno medio y uno inferior, cubiertos de manera diferente por el peritoneo, siendo el superior intraperitoneal, el medio retroperitoneal y el inferior extraperitoneal.

También hablamos sobre la estructura, ubicación y función del canal anal, específicamente observando las zonas dentro del canal anal que incluían las zonas colorrectal, de transición y escamosa. Además hablamos sobre los músculos esfínteres del ano, de los cuales hay dos: los músculos esfínteres interno y externo del ano, que colaboran en los procesos de defecación y continencia.

Estudiamos también la irrigación del recto y el canal anal, cuya arteria principal es la arteria rectal superior que irriga la porción superior del recto, la arteria rectal media que irriga la porción media del recto y la totalidad del canal anal, y la arteria rectal inferior que irriga el recto distal y el canal anal por debajo de la línea pectínea.

Luego hablamos sobre el drenaje venoso del recto y el canal anal, que incluye plexos venosos tales como el plexo venoso rectal interno y el plexo venoso rectal externo, los cuales no se deben confundir con el plexo venoso rectal perimuscular que drena el recto externo a la pared muscular y se puede dividir en tres partes. Además, hablamos de las venas rectales, que incluyen la vena rectal superior que drena la porción superior del recto, la vena rectal media que drena la porción media del plexo venoso perimuscular y el recto medio, y la vena rectal inferior que drena la porción inferior del plexo venoso rectal perimuscular en el recto distal.

También hablamos sobre los nervios del recto y el canal anal. Con respecto al recto, tenemos inervación simpática y parasimpática. La inervación simpática consta de los nervios esplácnicos lumbares, el plexo hipogástrico superior y el plexo hipogástrico inferior, mientras que su inervación parasimpática incluye los nervios esplácnicos pélvicos y el plexo hipogástrico inferior. El canal anal solo tiene inervación parasimpática, que está proporcionada por el plexo hipogástrico inferior, por encima de la línea pectínea, mientras que por debajo de la línea pectínea la proporcionan los nervios rectales inferiores.

En nuestras correlaciones clínicas, hablamos sobre el prolapso rectal del cual existen tres tipos: prolapso parcial, en el que la pared mucosa se sale del ano; prolapso completo, en el que toda la pared rectal se cae del ano; y prolapso interno, en el que una porción de la pared interna mucosa se desliza sobre otra porción de la pared.

Finalmente, hablamos sobre las estructuras asociadas en la imagen. Estas incluyen: el colon sigmoideo, que es la porción del colon superior al recto; el músculo ilíaco, que corre a lo largo de la cara interna de la pelvis; la arteria ilíaca externa y la vena ilíaca externa, que son unos de los vasos principales de la extremidad inferior; el músculo obturador interno, que es el músculo principal de la cadera; el uréter, que permite el paso de la orina desde los riñones al exterior del cuerpo; el espacio extraperitoneal, que es cualquier espacio lleno de tejido areolar laxo y no forma parte del peritoneo; el músculo elevador del ano, que es un músculo importante de la región pélvica; la fosa isquioanal, que es una fosa llena de grasa, en forma de cuña e inferior al músculo elevador del ano; el nervio pudendo, que corre en el conducto pudendo; la arteria pudenda interna, que irriga el periné; la vena pudenda interna, que también drena el periné y por último el nervio perineal, que es un ramo del nervio pudendo.

Eso es todo por hoy. ¡Gracias por acompañarnos y feliz estudio!