Videoaula: Fígado

Você já ouviu falar de um lugar chamado de Calçada do Gigante? É uma extensão de terra na costa da Irlanda do Norte que é famosa pelo seu arranjo único de formações rochosas. Estas formações são colunas basais, que são naturalmente esculpidas em forma hexagonal. Quando você vê esta paisagem é difícil acreditar que foi criada pela natureza.

Tanto que o folclore local conta a lenda de um gigante irlandes chamado Finn McCool - que nome legal, não é? - que teria assentado essas pedras como uma passagem sobre o mar para se encontrar com um gigante escocês que havia o desafiado para uma luta. Uma opção mais fácil de se entender, eu acho, se você não é um geólogo.

Então você pode estar se perguntando o que esta maravilha geológica tem a ver com o fígado. Bom, em um nível histológico a estrutura do fígado também possui uma disposição hexagonal, assim como as colunas basais da Calçada do Gigante, e tão fascinante quanto.

Então se você quer descobrir o que é tão especial sobre a histologia do fígado, fique conosco, porque é exatamente o que nós vamos discutir no tutorial de hoje. Então antes de nós literalmente entrarmos nos mínimos detalhes, vamos listar todos os assuntos que nós vamos ver hoje. Nós vamos começar o nosso tutorial sobre a histologia do fígado ao ver a anatomia macroscópica do fígado e a lâmina histológica que irá aparecer durante a nossa videoaula.

Em seguida traremos elementos do estroma, que é a parte não funcional e estrutural do fígado. Depois nós vamos falar sobre a disposição da vascularização interna do fígado, bem como o parênquima ou tecido funcional do fígado.

Em seguida nós vamos falar sobre a disposição dos vasos linfáticos e da árvore biliar do fígado. Finalmente, com estas informações na cabeça, nós vamos ser capazes de entender os diferentes métodos de descrever a organização estrutural do fígado, e vamos finalizar com algumas notas clínicas que vão colocar a histologia do fígado em perspectiva.

Antes de vermos a estrutura microscópica do fígado vamos rapidamente nos lembrar um pouco sobre a sua anatomia macroscópica. O fígado é um órgão digestivo acessório localizado principalmente no quadrante superior direito e parcialmente no quadrante superior esquerdo do abdome. O fígado é o segundo maior órgão do corpo, depois da pele.

Seu peso gira em torno de 1,5 quilogramas, então mais ou menos o tamanho de um Chihuahua pequeno, e não é surpresa ele ser tão grande, considerando a sua ampla gama de funções. Acredita-se que ele tenha cerca de 500 funções diferentes, mas as principais incluem a filtração e a degradação de substâncias tóxicas do sistema digestivo, a manutenção dos níveis sanguíneos de glicose; a entrada, armazenamento e distribuição de nutrientes e vitaminas; e, é claro, a sua função exócrina de secreção biliar. Observe que este é um muito breve resumo de um órgão tão complexo, mas não se preocupe.

Se você quer saber mais nós temos vídeos e artigos detalhados disponíveis no nosso website. Agora me permita apresentá-lo à secção histológica que nós vamos usar na maioria da nossa videoaula hoje. Você provavelmente já reconheceu que a secção foi corada com H&E. A maioria delas são, não é? H&E significa hematoxilina e eosina - as duas tinturas associadas como método de coloração. A hematoxilina é uma tintura básica e cora estruturas basofílicas, como os núcleos celulares, e tem a cor roxa, enquanto a eosina é uma tintura ácida e cora estruturas acidófilas, como o citoplasma, em vermelho ou rosa.

Na amplificação menor um fígado humano parece um pouco uma bagunça rosa, mas se você ampliar ele possui uma das mais fascinantes organizações teciduais de todo o corpo. O fígado precisa de algumas estruturas para sustentá-lo e dar-lhe forma, então primeiramente nós vamos ver o estroma, ou parte não funcional do fígado, que faz esse papel.

Vamos começar vendo a parte mais externa do fígado, a sua cápsula fibrosa, também conhecida como cápsula de Glisson. A cápsula fibrosa se estende para o parênquima para formar septos interlobulares de tecido conjuntivo. Os septos dividem o fígado em lóbulos hexagonais, nós mencionamos antes. O tecido conjuntivo contém nervos, sangue e vasos linfáticos, bem como ductos biliares.

O fígado também recebe suporte estrutural de fibras reticulares. Fibras reticulares não podem ser vistas com tintura H&E, mas a reticulina corada na lâmina mostra como é a sua aparência. Estas fibras formam a estrutura que suporta o tecido celular do fígado. Vamos continuar para o nosso próximo tema do dia - a vascularização do fígado.

A vascularização do fígado é única no sentido de seu suprimento duplo, com cerca de 75% do sangue vindo da veia porta hepática. O sangue venoso vem diretamente do sistema digestivo, o que significa que ele é pobre em oxigênio mas contém nutrientes e toxinas absorvidos durante o processo digestivo. Os 25% restantes vêm da artéria hepática própria, que é um ramo do tronco celíaco e carrega sangue oxigenado. Ambos os vasos entram no fígado pelo hilo, também chamado de porta hepatis. Dentro do fígado, tanto a artéria hepática própria quanto a veia porta hepática se ramificam para suprir as subunidades do fígado, que são conhecidas como lóbulos. Estes ramos geralmente cursam juntos e são fáceis de encontrar e identificar. Vamos ver mais de perto. Dentro do fígado os ramos da artéria hepática própria e da veia porta hepática são fáceis de encontrar e identificar, já que cursam juntos com outro tipo de ducto conhecido como área portal.

Na nossa lâmina histológica nós podemos ver todos os três vasos aqui cercados por tecido conjuntivo. Destacado em verde há uma artéria interlobular, que se origina da artéria hepática própria. Ela é identificável pelas células endoteliais escamosas ao redor do lúmen e uma espessa túnica média. Cursando junto com a artéria interlobular existe uma veia interlobular, que, como o nome sugere, se origina da veia porta. Ela também é revestida por endotélio escamoso, mas é geralmente maior e não possui a túnica média bem definida que nós vimos na artéria interlobular.

E finalmente a artéria e veia interlobulares são acompanhadas por um ducto biliar interlobular, que é revestido por epitélio cúbico. Nós vamos falar um pouco mais sobre isso mais tarde no tutorial. Então como eu mencionei, estes vasos cursam no que é conhecido como área portal e são conhecidos em conjunto como tríade portal. Este termo entretanto nem sempre é adequado na realidade, já que normalmente há pelo menos um pequeno vaso linfático cursando com a tríade portal, e você pode frequentemente ver mais de uma artéria interlobular ou veia, ou alternativamente a artéria interlobular, veia ou ducto biliar pode não ser visível.

Como eu tenho certeza que você já sabe, onde há suprimento arterial também existe drenagem venosa. No fígado cada lóbulo possui uma veia central, também conhecida como vênula hepática terminal, realizando esta tarefa. A veia central recebe o seu nome da sua localização mais ou menos no centro de cada lóbulo hexagonal que nós mencionamos no início do nosso tutorial.

Estas veias drenam para veias sublobulares maiores, que por sua vez se esvaziam em veias hepáticas, que deixam o fígado no hilo e se esvaziam na veia cava inferior. O suprimento sanguíneo do fígado está intrinsecamente conectado à sua função.

Para entender esse mecanismo nós precisamos ver o parênquima hepático ou tecido funcional. O parênquima possui uma disposição fascinante, mas pode demorar um pouco para se entendê-la, então vamos organizar o raciocínio. Primeiro nós temos estas faixas de células irradiando da veia central para fora, em direção às tríades portais, chamadas de cordões hepáticos. Eles são formados por hepatócitos, que constituem cerca de 80% das células do fígado.

Os hepatócitos são grandes e poliédricos, o que significa que eles têm várias superfícies. Por questões de conveniência, geralmente eles são descritos como tendo seis superfícies. Eles medem entre 20 e 30 micrômetros em cada dimensão, e possuem núcleos grandes e redondos. Muitos hepatócitos na verdade possuem dois núcleos e são poliplóides, ou seja, eles possuem dois ou mais conjuntos de DNA.

Você se lembra de quando nós falamos sobre a tintura H&E no início do nosso tutorial? Aqui nós podemos ver que a hematoxilina corou os núcleos de roxo e a eosina tingiu o citoplasma de rosa. Na margem de cada lóbulo a camada mais externa de hepatócitos forma o que é conhecido como placa limitante hepática. Entre os cordões hepáticos há uma rede de capilares interconectados, que se origina da veia e da artéria interlobulares, e leva sangue em direção à veia central.

Estas estruturas são conhecidas como sinusóides hepáticos ou sinusóides capilares. Se você observar de perto você poderá ver inclusive algumas células sanguíneas vermelhas nos capilares, coradas de vermelho. Os sinusóides são revestidos com endotélio descontínuo, o que significa que há grandes espaços entre as células endoteliais vizinhas, permitindo fácil passagem de plasma sanguíneo entre o sangue e os hepatócitos.

O plasma sanguíneo vaza para um pequeno espaço entre os cordões hepáticos e a parede capilar, que é conhecido como espaço perisinusoidal ou espaço de Disse. O espaço se encontra entre as camadas basais das células endoteliais e os hepatócitos. Microvilosidades dos hepatócitos se estendem para este espaço para absorver proteínas e outros componentes do plasma presentes. Entre as células endoteliais dos sinusóides estão macrófagos estrelados, também conhecidos como células de Kupffer. Eles não formam junções com as células endoteliais dos sinusóides hepáticos, e frequentemente se estendem para o lúmen dos espaços perissinusoidais, algumas vezes fechando-os parcialmente.

Estas células são muito importantes devido à sua posição estratégica no fígado, já que são o primeiro ponto de contato com materiais absorvidos pelo trato gastrointestinal e são a população permanente de células imunológicas do fígado. Se ativadas estas células funcionam como macrófagos e são capazes de fagocitose e secreção de mediadores inflamatórios para combater antígenos e outros patógenos, bem como degradar vários patógenos, complexos imunes e células apoptóticas presentes no sangue sinusoidal.

Acredita-se que estas células tenham também um papel importante em várias condições patológicas do fígado. Com um nome semelhantes mas uma função muito diferente, nós temos as células hepáticas estreladas, também conhecidas como células de Ito ou células perissinusoidais. Estas células são encontradas nos espaços perissinusoidais, mas em vez de formarem parte do revestimento endotelial elas ficam encaixadas entre dois hepatócitos adjacentes. Uma das principais funções destas células é armazenar vitamina A, de forma que não será surpresa que em uma secção histológica a característica distintiva de uma célula estrelada hepática são os vacúolos de gordura no seu citoplasma.

Em certas condições patológicas as células estreladas hepáticas podem perder a sua habilidade de armazenar vitamina A e começarem a produzir colágeno no seu lugar, preenchendo o espaço perissinusoidal e resultando em fibrose hepática. Em casos de esteatose hepática, você pode também algumas vezes ver microvacúolos de gordura presentes no citoplasma dos hepatócitos.

Estas células podem ser um pouco parecidas com as células estreladas hepáticas que nós acabamos de ver; entretanto, um hepatócito esteatótico normalmente retém seu núcleo tipicamente grande e escuro. Você pode ver nesta lâmina muitos espaços brancos que são onde os macrovacúolos maiores de gordura estavam presentes entre os hepatócitos. Acúmulo destes depósitos de gordura é muito típico de esteatose hepática.

Agora antes de nós finalizarmos esta parte do tutorial, algo que nós precisamos entender é a disposição dos hepatócitos. Se você imaginá-los como pequenos cubos, duas superfícies opostas estarão voltadas para o espaço perissinusoidal. Estas são as superfícies perissinusoidais dos hepatócitos, cobertas de microvilosidades, que aumentam a área de superfície para a troca de materiais. As quatro superfícies restantes estão voltadas para os hepatócitos vizinhos e estão envolvidas no transporte biliar, mas nós vamos ver isso com mais detalhes mais tarde neste tutorial.

Isso conclui a nossa seção sobre o parênquima do fígado, então vamos continuar para o nosso próximo assunto do dia, que é a drenagem linfática. Nós já falamos sobre como a troca de materiais que acontece no espaço perissinusoidal entre hepatócitos e capilares sinusóides. Bem, nem todo o plasma, ou o componente líquido do sangue, é levado pelas células do fígado ou retorna para a corrente sanguínea.

O plasma remanescente drena para o que é conhecido como espaço periportal ou espaço de Mall. É o espaço entre o tecido conjuntivo da área portal onde nossa tríade portal está localizada e a placa limitante hepática que está voltada para o canal portal. Isso significa que a linfa cursa na direção oposta ao sangue no fígado. Dali a linfa entra em pequenos vasos linfáticos cursando na tríade portal.

Ela então drena para vasos linfáticos progressivamente maiores, eventualmente deixando o fígado no seu hilo. 80% da linfa hepática é drenada para o ducto torácico. Isso encerra a drenagem linfática do fígado, mas nós não podemos esquecer a função exócrina do fígado, a produção de bile, e, é claro, nós precisamos de um sistema para coletá-la e é aí que a árvore biliar entra.

A produção da bile é uma função exócrina realizada pelo fígado. Para começar a aprender sobre o sistema biliar, vamos ver novamente os nossos hepatócitos. Desta vez nós vamos observar os lados da célula que estão em contato com outros hepatócitos, e não aqueles em contato com o espaço perissinusoidal. As superfícies opostas dos hepatócitos possuem pequenos sulcos que formam pequenos canais conhecidos como canalículos biliares, que recebem a bile que é secretada dos hepatócitos.

Em uma lâmina histológica os canalículos biliares podem ser quase impossíveis de se identificar, já que os seus lúmens têm somente cerca de 0,5 micrômetro de diâmetro, mas você pode saber que eles estão localizados entre hepatócitos adjacentes. Os canalículos biliares se transformam em canais curtos discretamente maiores, também conhecidos como canais de Hering, e estes também estão contidos no lóbulo.

Estes são diferentes dos canalículos biliares, já que são revestidos por um nicho de células tronco, além dos hepatócitos normais. Este nicho que contém as células progenitoras dos hepatócitos que vão revestir os ductos biliares, que são conhecidas como colangiócitos. Mais uma vez, estes canais infelizmente são muito difíceis de se identificar em uma lâmina histológica. Quando o epitélio dos canais biliares consiste inteiramente de células de revestimento conhecidas como colangiócitos e não há mais hepatócitos presentes eles passam a ser conhecidos como dúctulos biliares. Se você nunca ouviu o termo colangiócito antes, não se preocupe, é menos assustador do que parece.

Eles são somente um tipo de epitélio presente nos ductos biliares. Devido a mudanças no epitélio, os dúctulos biliares não são muito difíceis de se identificar, com o seu epitélio cúbico único. Eles são geralmente encontrados na borda do lóbulo ou na área portal. É importante notar que alguns autores não diferenciam entre canais biliares, ou canais de Hering, e dúctulos biliares, portanto estes termos algumas vezes são usados como sinônimos, apesar das definições dadas antes neste tutorial.

Vamos agora falar sobre o ducto biliar interlobular, que como você se lembra faz parte do trio que nós vimos mais cedo quando discutimos a tríade portal. Os ductos biliares também são revestidos por colangiócitos, que sofrem uma transição de cúbico para colunar conforme se aproximam da porta hepatis. Os ductos biliares interlobulares se unem para formar os ductos hepáticos esquerdo e direito, que se unem no hilo do fígado para formar o ducto hepático comum. É importante observar que a coleta da bile se inicia na área da veia central e flui em direção à periferia do lóbulo. Então da mesma forma que a linfa, a bile flui na direção oposta ao sangue.

Agora que nós cobrimos tudo isso, você deve estar se perguntando o que pode estar faltando para aprender. Bem, finalmente é hora de juntar todas as peças e discutir a organização estrutural do fígado. Há três diferentes formas de descrever a organização estrutural do fígado, e todos os três métodos são descritos em relação aos vasos hepáticos.

Nós temos o lóbulo hepático clássico, o lóbulo portal e o ácino hepático. Vamos discuti-los em maiores detalhes, começando com o mais simples - o lóbulo hepático - e eu digo o mais simples porque nós já estamos familiarizados com ele. Ele possui uma forma grosseiramente hexagonal, com áreas portais definindo os seus ângulos e uma veia central, bem, no centro.

Em algumas espécies, por exemplo nos porcos, os lóbulos são definidos por septos espessos muito claros, enquanto no fígado humano os septos são muito finos ou mesmo ausentes, então pode ser mais difícil identificá-los. Na nossa lâmina corada com H&E você pode ver alguns elementos finos dos septos, que nós destacamos para você agora.

Assim como vimos anteriormente, o lóbulo hepático consiste em cordões de hepatócitos irradiando do centro do lóbulo com uma rede de sinusóides entre eles. Algumas vezes pode ser difícil visualizar elementos histológicos como estruturas tridimensionais, já que nós estamos sempre vendo uma fotografia plana delas. O lóbulo hepático é a forma tradicional de descrever a arquitetura interna do fígado, e é relativamente fácil de se visualizar.

O nosso próximo método de organização estrutural é o lóbulo portal. Pode ser necessária um pouco de criatividade, já que para defini-lo nós temos que desenhar linhas imaginárias entre as três veias centrais dos lóbulos hepáticos adjacentes, que formam os ângulos. Isso nos deixa com uma área portal no centro de cada lóbulo portal. Então qual a vantagem desse método? Bem, ele é focado na função exócrina do fígado, e com um ducto interlobular no centro ele divide mais ou menos a área do tecido hepático que produz bile, que é recebida pelo ducto biliar interlobular no centro do lóbulo portal. A última forma de descrever a estrutura organizacional do fígado é provavelmente a mais complexa, mas potencialmente também a mais útil. Nós estamos falando sobre a menor unidade e organização estrutural, conhecida como ácino hepático. Esta unidade possui uma forma grosseiramente ovalada ou de diamante, com as veias centrais de dois lóbulos hepáticos adjacentes definindo o seu maior eixo.

Seu eixo curto é definido pelos vasos sanguíneos das tríades portais que se encontram ao longo da borda entre os mesmos dois lóbulos hepáticos. Este método de organização estrutural reflete a atividade metabólica do fígado e é dividido em três zonas.

A zona 1, também conhecida como zona periférica ou ocasionalmente zona perilobular possui o melhor suprimento sanguíneo, e, portanto, a mais alta atividade metabólica. Isso significa que o oxigênio e os nutrientes, mas também as toxinas chegam às células desta área primeiro. Então seria lógico concluir que a zona 3, também conhecida como zona central ou centrolobular, próxima à veia central, receberia os nutrientes e toxinas por último. A zona 2, também conhecida como zona intermediária ou médiolobular, não é claramente definida, e se encontra entre as zonas 1 e 3, e possui uma atividade metabólica intermediária.

E isso conclui a nossa histologia hepática. Mas espere, por que aprender isso se não colocarmos em um contexto? Vamos ver algumas notas clínicas e saber porque saber a histologia do fígado pode ser muito útil.

Hoje nós vamos falar sobre a necrose centrolobular. Uma das causas de necrose centrolobular é insuficiência cardíaca congestiva, que resulta em uma deficiência na quantidade de oxigênio que chega aos tecidos, também chamada de hipóxia. Isso significa que o fígado, bem como outros tecidos do corpo, não recebem suprimento sanguíneo suficiente. É aqui que as zonas do ácino hepático que nós acabamos de aprender se tornam super úteis. O sangue chega na zona 3 já bastante desoxigenado, mesmo quando há um suprimento saudável de oxigênio, então quando não há um suprimento adequado esta área é claramente afetada antes. Isso se manifesta como necrose isquêmica, ou quebra de hepatócitos, que são substituídos por estas áreas claras arredondadas, que representam acúmulos de lípides.

Enquanto isso as zonas 1 e 2 tipicamente não são afetadas, e demonstram as características usuais do tecido hepático. O nome necrose centrolobular é dado à condição, porque ela afeta a área central do lóbulo hepático - outro exemplo de como saber os princípios de diferentes organizações estruturais é muito útil. Este é um termo amplo que descreve lesão por várias causas, então nós temos um termo específico para necrose isquêmica causada por hipóxia, que é cirrose cardíaca. O tratamento é focado em manejar os problemas cardíacos subjacentes, mas a cirrose hepática pode ser controlada com beta bloqueadores e diuréticos.

Isso conclui tudo o que nós queríamos ensinar no tutorial de hoje. Mas antes de finalizarmos vamos fazer uma breve revisão do que nós aprendemos. Nós começamos com o estroma, ou a parte estrutural, não funcional, do fígado. Nós identificamos a cápsula fibrosa que o envolve e os septos interlobulares que separam o fígado em lóbulos menores.

Em seguida nós continuamos para aprender sobre o suprimento sanguíneo duplo do fígado, com a maioria do sangue vindo da veia porta hepática, e o restante da artéria hepática própria. Nós então continuamos para ver os pequenos ramos terminais destes grandes vasos cursando juntos em uma tríade portal nas áreas portais por todo o tecido hepático nos ângulos dos lóbulos hexagonais.

Nós identificamos uma veia interlobular, uma artéria interlobular e um ducto biliar interlobular. Nós vimos que a drenagem venosa tem um trajeto bem diferente do suprimento arterial. A menor unidade da drenagem venosa, conhecida como veia central, localiza-se no centro dos lóbulos hexagonais. Elas drenam para veias sublobulares maiores, que por sua vez drenam para veias hepáticas, que se esvaziam na veia cava inferior.

Depois chegou a hora de vermos as principais células funcionais do fígado, chamadas de hepatócitos. Elas são células poliédricas formando cordões hepáticos que irradiam da veia central criando placas anastomóticas de células empilhadas umas sobre as outras em lóbulos hexagonais. Entre estas placas nós vimos uma rede interconectada de capilares sinusoides conectando os vasos interlobulares à veia central. Entre os sinusóides e hepatócitos encontrava-se o espaço perissinusoidal, separado dos sinusóides por epitélio descontínuo com macrófagos estrelados ou células de Kupffer. Também no espaço perissinusoidal, mas encaixadas entre os hepatócitos adjacentes, nós encontramos células estreladas hepáticas, que são responsáveis pelo armazenamento de vitamina A.

Nós então continuamos para a drenagem linfática do fígado. Nós vimos que algum plasma continua no espaço perissinusoidal e é levado em direção ao espaço periportal de Mall, entre o canal portal e a camada mais externa de hepatócitos. A linfa então drenava para vasos linfáticos progressivamente maiores, até que deixa o fígado na porta hepatis.

Nós então estudamos a complexa árvore biliar. A bile produzida pelos hepatócitos foi coletada primeiro nos canalículos biliares. Estes então drenavam para canais biliares discretamente maiores, revestidos por colangiócitos e hepatócitos, que por sua vez se esvaziavam em ductulos biliares revestidos somente por colangiócitos, que levavam a bile para os ductos biliares interlobulares da tríade portal.

Estes se uniam para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo, e eventualmente o ducto hepático comum. E, finalmente, nós vimos três diferentes tipos de organização estrutural que pode ser identificada no tecido hepático. O lóbulo hepático é hexagonal, e usado amplamente pela facilidade com que pode ser identificado. O lóbulo portal era triangular, definido por três veias centrais e uma tríade portal no meio. Esta disposição ajuda a visualizar qual parte do fígado produz a bile que drena para o ducto biliar específico no centro do lóbulo.

Finalmente nós vimos o ácino hepático, dividido em três zonas, que ajudam a entender a atividade metabólica no tecido hepático, com a zona 1 recebendo a maior quantidade de oxigênio, nutrientes e toxinas, e a zona 3 recebendo menos. Por último nós aplicamos o conhecimento sobre as zonas do ácino hepático para discutir as mudanças esperadas no tecido hepático no caso de cirrose cardíaca, com a zona 3 sofrendo isquemia e as zonas 1 e 2 permanecendo inalteradas.

Isso conclui o tutorial de hoje. Eu espero que você tenha gostado. Te vejo na próxima, e bons estudos!