Video: Histología del hígado

¿Alguna vez has escuchado acerca de un lugar llamado la Calzada del gigante? Es un lugar en el norte de Irlanda conocido por la disposición de su formación rocosa tan peculiar. De hecho, estas rocas son columnas de basalto, las cuales naturalmente se forman con aspecto hexagonal. Cuando vemos este paisaje, es difícil creer que fue creado por la naturaleza. Tanto así que una leyenda local trata sobre un gigante irlandés llamado Finn McCool, quien puso estas piedras hexagonales formando un paso o calzada sobre el mar para encontrarse con un gigante escocés que lo retó a un duelo, una versión que puede ser más creíble si no estudiaste geología. Tal vez te estés preguntando qué tiene que ver esta maravilla geológica con el hígado. A nivel histológico, la estructura del hígado también tiene disposición hexagonal, del mismo modo que las columnas de basalto de la Calzada del gigante, y es tanto o más fascinante. Si quieres saber más, quédate con nosotros, soy Ramsés de Kenhub y hoy aprenderemos sobre la histología del hígado.

Antes de entrar en detalle, veamos rápidamente lo que aprenderemos hoy. Comenzaremos con la anatomía macroscópica del hígado y con la imagen histológica que usaremos a lo largo del tutorial. Después veremos algunos elementos del estroma, que son esas partes estructurales y no funcionales del hígado. Luego hablaremos un poco sobre la vascularización interna del hígado así como del parénquima hepático, que es la porción funcional de su tejido. Continuaremos con los vasos linfáticos y el árbol biliar del hígado. Con todo lo aprendido, seremos capaces de apreciar los diferentes métodos de describir la disposición estructural del hígado y, como siempre, concluiremos con algunas correlaciones clínicas.

Antes de echarle un vistazo a la estructura microscópica del hígado, recordemos un poco su anatomía macroscópica.

El hígado es un órgano digestivo accesorio ubicado casi por completo en el cuadrante superior derecho y parcialmente en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Es el segundo órgano más grande del cuerpo después de la piel y pesa alrededor de un kilo y medio, lo que es más o menos lo mismo que un chihuahua pequeño, cosa que no nos debería sorprender teniendo en cuenta su gran variedad de funciones. Se cree que tiene cerca de 500 funciones diferentes, pero las principales incluyen filtrar y degradar las sustancias tóxicas que entran del sistema digestivo, mantener los niveles de glucosa sérica estables; recibir, almacenar y distribuir los nutrientes y vitaminas, y no olvidemos la función exocrina de secreción de bilis. Ten en cuenta que este es un pequeño resumen de este órgano tan complejo, pero no te preocupes. Si quieres saber más, tenemos un detallado artículo disponible en nuestra página.

Déjame presentarte el corte histológico que usaremos en la mayor parte de nuestro videotutorial. Puede que reconozcas que la tinción utilizada es hematoxilina y eosina, como gran parte de las preparaciones. La hematoxilina es un colorante o tinte básico y tiñe las estructuras basófilas, como los núcleos celulares, de morado. La eosina, por otra parte, es un tinte ácido que tiñe las estructuras acidófilas, como el citoplasma, de rojo o rosa. De lejos, el hígado humano parece un puré rosa, pero si nos acercamos, tiene una de las disposiciones tisulares más fascinantes de todo el cuerpo.

El hígado necesita algunas estructuras para mantener su forma y partes en su sitio, así que en primer lugar veremos el estroma, que es el tejido no funcional del hígado. Comencemos con la parte más externa del hígado, su cápsula fibrosa, también conocida como cápsula de Glisson. Esta cápsula se extiende hacia el parénquima para formar los tabiques o septos interlobulillares de tejido conectivo. Estos tabiques dividen al hígado en los lobulillos hexagonales que mencionamos antes. El tejido conectivo contiene nervios, vasos sanguíneos, linfáticos, y conductos biliares.

El hígado también recibe algo de soporte estructural de fibras reticulares. Las fibras reticulares no pueden verse con la tinción de hematoxilina y eosina, pero la micrografía con tinción de reticulina nos muestra como se ven. Estas fibras forman una compleja red estructural, una especie de andamio, que le da soporte al tejido hepático.

Ahora veamos el siguiente tema de hoy, la vascularización del hígado.

La irrigación del hígado es un tanto única, ya que es doble. El 75 por ciento de la sangre proviene de la vena porta hepática. Esta sangre venosa viene directamente del sistema digestivo, lo que quiere decir que es pobre en oxígeno pero contiene todos los nutrientes y toxinas absorbidos en los intestinos. El 25 por ciento restante viene de la arteria hepática propia, que es rama del tronco celíaco y lleva sangre oxigenada. Ambos vasos entran al hígado a través del hilio hepático, también llamado porta hepática.

Dentro del hígado, tanto la arteria hepática propia como la vena porta hepática se ramifican para irrigar las subunidades del hígado conocidas como lobulillos hepáticos. Por lo general, estas ramas van juntas y son fáciles de identificar. Acerquémonos un poco. Dentro del hígado, las ramas de la arteria hepática propia y de la vena porta hepática son fáciles de encontrar e identificar debido a que viajan juntas, acompañadas de otro tipo de conducto del cual hablaremos más tarde, en lo que conocemos como el área o zona portal.

En nuestra preparación, podemos ver los tres vasos rodeados por tejido conectivo. Vemos una arteria interlobulillar, la cual surge de la arteria hepática propia. La podemos identificar por las células endoteliales escamosas alrededor de su lumen y por su túnica media gruesa. Viajando junto a la arteria interlobulillar encontramos a la vena interlobulillar, la cual como su nombre lo indica, surge de la vena porta. También se encuentra revestida por células endoteliales escamosas pero suele ser más grande y no tiene una túnica media tan bien definida como la arteria. Y finalmente, ambos vasos se ven acompañados por un conducto biliar interlobulillar, el cual se encuentra revestido por epitelio cuboidal. Hablaremos de esto más adelante.

Como te mencioné anteriormente, estos vasos viajan a través de lo que se conoce como el área o zona portal y en conjunto se conocen como tríada portal. En realidad este término no es del todo correcto, ya que normalmente podemos ver algún pequeño vaso linfático viajando junto a la tríada portal y también podemos ver más de una arteria o vena interlobulillar o alternativamente no ver la arteria, vena o conducto biliar interlobulillar.

Con toda seguridad ya sabes que donde hay irrigación arterial, también debe existir drenaje venoso. En el hígado, cada lóbulo tiene una vena central, también conocida como vénula hepática terminal, haciendo su trabajo. La vena central obtiene su nombre de su ubicación más o menos central en cada lóbulo hexagonal que mencionamos al inicio del tutorial. Estas venas desembocan en unas venas sublobulillares más voluminosas, que a su vez drenan en las venas hepáticas que salen del hígado a través del hilio hasta alcanzar la vena cava inferior.

La irrigación hepática está correlacionada de manera estrecha con su función. Para entender este mecanismo, debemos analizar el tejido funcional del hígado, conocido técnicamente como parénquima hepático.

El parénquima tiene una disposición bastante interesante, pero puede requerir un esfuerzo considerable para entenderla, así que trataré de explicarlo de forma simple. En primer lugar, tenemos estas hileras de células que irradian desde la vena central hacia las tríadas portales llamadas cordones hepáticos. Estos cordones están formados por hepatocitos, los cuales constituyen alrededor del 80 por ciento de todas las células del hígado. Los hepatocitos son grandes y poliédricos, es decir que tienen varias caras. Para hacerlo más fácil, se suelen describir como que tienen seis caras. Miden entre 20 y 30 micrómetros en cada dimensión y tienen unos núcleos grandes y redondos. De hecho, muchos hepatocitos tienen dos núcleos y son poliploides, es decir que tienen dos o más conjuntos de ADN.

¿Recuerdas cuando hablamos sobre la tinción de hematoxilina y eosina al inicio del tutorial? Aquí puedes ver que la hematoxilina ha teñido los núcleos de morado y la eosina ha teñido los citoplasmas de rosado. En los bordes de cada lóbulo, la capa más externa de hepatocitos crea lo que conocemos como la lámina hepática limitante. Entre los cordones hepáticos encontramos una red de capilares interconectados, los cuales surgen de la vena y arteria interlobulillar y transportan la sangre hacia la vena central. Estas estructuras se denominan sinusoides hepáticos o capilares sinusoidales. Si miras de cerca, incluso lograrás ver algunos glóbulos rojos en los capilares de color rojo brillante.

Los sinusoides están revestidos por endotelio discontinuo, lo que significa que hay espacios grandes entre las células endoteliales para permitir el flujo fácil del plasma sanguíneo desde y hacia la sangre y los hepatocitos. El plasma sanguíneo se fuga hacia un espacio pequeño entre los cordones hepáticos y la pared capilar que se conoce como espacio perisinusoidal o de Disse. El espacio se encuentra entre la cara basal de las células endoteliales y los hepatocitos. Las microvellosidades de los hepatocitos se extienden hacia el espacio para poder absorber las proteínas y demás componentes plasmáticos que estén presentes.

Junto a las células endoteliales de los sinusoides podemos encontrar macrófagos estrellados, también conocidos como células de Kupffer. Estos no forman uniones con las células endoteliales de los sinusoides hepáticos y con frecuencia se extienden hacia el lumen de los espacios perisinusoidales, a veces incluso cerrándolos parcialmente. Estas células son sumamente importantes debido a su posición estratégica dentro del hígado, ya que son el primer punto de contacto con las sustancias absorbidas en el tracto gastrointestinal y son la población permanente de células inmunes en el hígado. Si se activan, las células de Kupffer actúan como macrófagos y son capaces de fagocitar y de secretar mediadores inflamatorios para combatir y degradar antígenos, otros patógenos, complejos inmunes y células apoptóticas presentes en la sangre sinusoidal. También se cree que juegan un papel importante en varias condiciones patológicas del hígado.

Con un nombre similar pero con una función muy diferente, nos encontramos con la célula estrellada hepática, también conocida como célula de Ito. Estas células se ubican en los espacios perisinusoidales pero en lugar de formar parte del revestimiento endotelial, se acomodan entre dos hepatocitos adyacentes. Una de las funciones principales de estas células es el almacenamiento de vitamina A, así que no es de extrañar que una de sus características principales sean las vacuolas de contenido lipídico.

En ciertas condiciones patológicas, las células estrelladas hepáticas pierden su capacidad de almacenar la vitamina A y en su lugar empiezan a producir colágeno, llenando el espacio perisinusoidal lo que resulta en fibrosis hepática. En los casos de esteatosis hepática, también conocida como hígado graso, también puedes ver microvacuolas de grasa presentes en el citoplasma de los hepatocitos. Esto puede parecerse a las células estrelladas hepáticas que acabamos de mencionar; sin embargo, los hepatocitos esteatóticos conservan sus típicos núcleos grandes y oscuros. En esta micrografía puedes ver muchos espacios blancos que representan el lugar donde se encontraban las macrovacuolas de grasa en los hepatocitos. La acumulación de estos depósitos grasos es muy típica del hígado graso.

Antes de terminar con esta parte del tutorial, debemos entender la disposición de los hepatocitos. Si los imaginamos como pequeños cubos, dos caras opuestas mirarán hacia el espacio perisinusoidal. Estas caras perisinusoidales de los hepatocitos están llenas de microvellosidades, las cuales aumentan el área de superficie para optimizar el intercambio de sustancias. Las cuatro caras restantes miran hacia los hepatocitos vecinos y participan en el transporte de bilis, pero eso lo veremos luego con más detalle.

Con eso concluimos el parénquima hepático, ahora continuemos con el tema siguiente, el drenaje linfático.

Ya mencionamos que el intercambio de sustancias ocurre en el espacio perisinusoidal, entre los hepatocitos y los capilares sinusoidales, pero no todo el plasma, o componente líquido de la sangre, entra a los hepatocitos o devuelta a la sangre. El plasma restante drena hacia lo que conocemos como el espacio periportal o de Mall. Este es un espacio entre el tejido conectivo del área portal, donde se encuentra la tríada portal, y la lámina hepática limitante, que mira hacia el conducto portal. Esto quiere decir que la linfa fluye en dirección opuesta a la sangre dentro del hígado. Luego, la linfa entra a unos vasos linfáticos pequeños que viajan junto a la tríada portal para más adelante drenar hacia vasos linfáticos progresivamente más grandes y terminar en el conducto torácico.

Y eso es todo lo que necesitas saber sobre el drenaje linfático, pero no podemos olvidar la función exocrina del hígado, la producción de bilis, y el sistema que la transporta, el árbol biliar.

La producción de bilis es una función exocrina llevada a cabo por el hígado. Para hablar de ella volvamos a nuestros hepatocitos. Esta vez veremos las caras que miran hacia otros hepatocitos, no aquellas que miran hacia el espacio perisinusoidal. Estas caras tienen pequeños surcos que forman unos conductos diminutos, los canalículos biliares, los cuales reciben la bilis secretada de los hepatocitos.

En un corte histológico, los canalículos biliares pueden ser imposibles de identificar ya que sus lúmenes miden cerca de 0.5 micrómetros de diámetro, pero se ubican entre hepatocitos adyacentes. Más adelante, pero aún dentro del lobulillo, los canalículos se transforman en conductos biliares cortos y ligeramente más grandes conocidos como conductos de Hering. Estos difieren de los canalículos biliares en que están revestidos por un nicho de células progenitoras hepáticas además de los hepatocitos normales. Estas células progenitoras pueden diferenciarse en hepatocitos o en las células que revisten los conductos biliares, los colangiocitos. Como te mencioné, desafortunadamente estos conductos son muy difíciles de identificar en los cortes histológicos. Cuando el epitelio de los conductos biliares consta en su totalidad por colangiocitos, y los hepatocitos no están presentes, se les denomina conductillos biliares. Si aún no habías escuchado el término colangiocito, no te preocupes, suena peor de lo que en realidad es, son solo el tipo de epitelio presente en los conductos biliares.

Debido al cambio epitelial, los conductillos biliares no son muy difíciles de identificar gracias a su epitelio cuboide característico. Estos suelen encontrarse en los límites del lóbulo o dentro del área portal. Es importante notar que algunos autores no hacen diferencia entre los conductos biliares, o de Hering, y los conductillos biliares, por ende, a veces estos términos son usados de forma intercambiable a pesar de las definiciones que te mencioné.

Ahora hablemos acerca del conducto biliar interlobulillar, que es una de las tres estructuras que vimos al mencionar la tríada portal. Estos también se encuentran revestidos por colangiocitos, que hacen la transición de cuboidales a columnares a medida que se acercan al hilio hepático. Los conductos biliares interlobulillares se unen para formar los conductos hepáticos izquierdo y derecho, los cuales a su vez se unen a nivel del hilio hepático para formar el conducto hepático común. Es importante tener en cuenta que la recolección de bilis comienza cerca del área de la vena central y fluye hacia la periferia del lóbulo. Así que al igual que la linfa, la bilis fluye en dirección opuesta a la sangre.

Ahora que hemos cubierto casi todo, tal vez te estés preguntando qué puede estar faltando por aprender. Bien, es hora de unir todas las piezas y discutir la disposición estructural del hígado.

Existen tres formas diferentes de describir la disposición estructural del hígado y los tres métodos se identifican en relación a los vasos hepáticos. Tenemos el lobulillo hepático clásico, el lobulillo portal y el acino hepático. Veámoslos con un poco más de detalle comenzando con el más simple, el lobulillo hepático. Digo que es el más fácil porque ya estamos familiarizados con él. Es de forma más o menos hexagonal con áreas portales definiendo sus ángulos y una vena central pues, en el centro.

En algunas especies, como por ejemplo en los cerdos, los lóbulos se definen por unos tabiques gruesos y claros, mientras que en los humanos estos son muy delgados e incluso pueden estar ausentes, así que tal vez necesites un poco más de tiempo para encontrarlos. En nuestra preparación puedes ver algunos tabiques delgados, que estoy resaltando ahora para ti. Como acabamos de mencionar, los lóbulos hepáticos constan de cordones de hepatocitos que se irradian desde el centro del lóbulo con una red acompañante de sinusoides entre ellos. A veces puede ser un reto visualizar los elementos histológicos como estructuras tridimensionales, ya que siempre los vemos en una foto de dos dimensiones. El lóbulo hepático es la forma tradicional de describir la arquitectura interna del hígado, ya que es relativamente fácil de visualizar.

El siguiente método de disposición de estructuras es el lobulillo portal. Este puede requerir un poco más de creatividad porque para definirlo, debes dibujar unas líneas imaginarias entre las tres venas centrales de los lóbulos adyacentes, las cuales forman las esquinas. Estos nos deja con un área portal en el centro de cada lóbulo portal. Y ¿qué tiene de bueno este método? Este se enfoca en la función exocrina del hígado, con un conducto biliar interlobulillar en el centro que recibe la bilis producida por los hepatocitos que lo rodean.

La última manera de describir la disposición estructural del hígado es probablemente la más compleja, pero también, potencialmente la más útil. Estamos hablando del acino hepático, la unidad de disposición estructural más pequeña. Esta unidad es más o menos ovalada o con forma de diamante, con las venas centrales de dos lóbulos hepáticos adyacentes marcando su eje largo. Su eje corto está delimitado por los vasos sanguíneos de las tríadas portales que se encuentran a los bordes de los dos lóbulos. Este método de disposición estructural se enfoca en la actividad metabólica del hígado y se divide en tres zonas.

La zona uno, también conocida como periférica o perilobulillar, tiene la mejor irrigación, y por ende, la actividad metabólica más alta. Esto significa que el oxígeno y los nutrientes, pero también las toxinas, llegan primero a estas células. Así que es lógico pensar que la zona tres, o también conocida como zona central o centrolobulillar, que es la más cercana a la vena central, recibirá de última los nutrientes al igual que las toxinas. La zona dos, o también zona intermedia o mediolobulillar, no está bien definida, se encuentra entre las zonas uno y tres, y tiene una actividad metabólica intermedia.

Y con eso concluimos nuestra histología del hígado. Pero espera un momento, ¿cuál es el sentido de aprenderte todo esto si no lo ponemos en contexto? Veamos algunas correlaciones clínicas para entender por qué la histología del hígado puede ser tan útil.

Hoy hablaremos de la necrosis centrolobulillar. Una de las causas de esta condición es la falla cardíaca congestiva, la cual resulta en una deficiencia en la cantidad de oxígeno que alcanza los tejidos, lo que se denomina hipoxia. Esto quiere decir que el hígado, al igual que otros tejidos corporales, no reciben una cantidad suficiente de irrigación. Es aquí donde la distribución por zonas del acino hepático que acabamos de aprender es súper útil. La sangre que llega a la zona tres es de por sí en su mayoría desoxigenada, incluso cuando tiene una irrigación adecuada, así que cuando la perfusión es deficiente, claramente esta es la primera zona afectada. Esto se manifiesta como necrosis isquémica, o muerte de los hepatocitos, los cuales se reemplazan por estas áreas claras y redondas que representan acumulaciones lipídicas. Mientras tanto, las zonas uno y dos no suelen afectarse y muestran las características normales del tejido hepático.

El término necrosis centrolobulillar se usa para esta condición porque afecta el área central del lóbulo hepático, otra razón por lo que sirve saber las diferentes disposiciones estructurales. Es un término general que describe el daño por varias causas, así que tenemos un término específico para la necrosis isquémica por hipoxia: cirrosis cardíaca. El tratamiento se enfoca en el manejo de los problemas cardíacos subyacentes, pero la cirrosis hepática puede manejarse con betabloqueadores y diuréticos.

Y con esto concluimos todo lo que queríamos enseñarte en el tutorial de hoy. Pero antes de dejarte ir, hagamos un rápido resumen de lo que aprendimos.

Comenzamos con el estroma, o la porción de soporte no funcional del hígado. Identificamos la cápsula fibrosa que lo rodea y a los tabiques interlobulillares que dividen al hígado en lobulillos. Luego aprendimos sobre la irrigación dual única del hígado, cuyo aporte sanguíneo mayoritario proviene de la vena porta hepática y el resto de la arteria hepática propia. Continuamos con las ramas terminales más pequeñas de estos grandes vasos, que viajan juntas en una tríada portal dentro del área portal por todo el tejido hepático en los ángulos de los lóbulos hexagonales.

Identificamos una vena interlobulillar, una arteria interlobulillar y un conducto biliar interlobulillar. Vimos que el drenaje venoso toma un camino bastante diferente de la irrigación arterial. La unidad más pequeña del drenaje venoso, conocida como vena central, se ubica en el centro de los lobulillos hexagonales. Estas desembocan en venas sublobulillares más voluminosas, que a su vez drenan en las venas hepáticas que a su vez alcanzan la vena cava inferior.

Luego llegó el momento de discutir las células funcionales principales del hígado conocidas como hepatocitos. Estas son células poliédricas que forman cordones que se irradian desde la vena central creando placas anastomosadas de células dispuestas una sobre otra en lobulillos hexagonales. Entre estas placas, vimos una red interconectada de sinusoides, los capilares que conectan los vasos interlobulillares con la vena central. Entre los sinusoides y los hepatocitos encontramos el espacio perisinusoidal, separado de los sinusoides por un epitelio discontinuo con macrófagos estrellados, o células de Kupffer. También vimos que en el espacio perisinusoidal pero acuñadas entre los hepatocitos adyacentes, se encuentran las células estrelladas hepáticas, las cuales son responsables del almacenamiento de la vitamina A.

De ahí pasamos al drenaje linfático del hígado. Vimos que un poco del plasma permanece en el espacio perisinusoidal y es llevado hacia el espacio periportal de Mall, entre el área portal y la capa más externa de hepatocitos. Luego la linfa es drenada hacia unos vasos linfáticos progresivamente más grandes para finalmente salir del hígado por la porta hepática, o hilio.

Continuamos con el complejo árbol biliar. La bilis producida por los hepatocitos primero se recolecta en los canalículos biliares. Luego drena en unos conductos biliares ligeramente más grandes revestidos por colangiocitos y hepatocitos, que a su vez drenan en los conductillos biliares, revestidos únicamente por colangiocitos y que llevan la bilis a los conductos biliares interlobulillares de la tríada portal. Estos últimos se unen para formar los conductos hepáticos izquierdo y derecho, los cuales se unen para formar el conducto hepático común.

Finalmente mencionamos los tres tipos diferentes de disposición estructural que pueden ser identificados en el tejido hepático. El lobulillo hepático es hexagonal y es un concepto ampliamente utilizado debido a su fácil identificación. El lóbulo portal es triangular y está definido por tres venas centrales y una tríada portal en el centro. Esta disposición ayuda a visualizar qué parte del hígado produce la bilis que drena en el conducto biliar específico en el centro del lóbulo. Por último, vimos al acino hepático, el cual se divide en tres zonas que permiten apreciar la actividad metabólica del tejido hepático, con la zona uno recibiendo la mayor cantidad de oxígeno, nutrientes y toxinas, y la zona tres recibiendo la menor cantidad.

Para concluir aplicamos lo que aprendimos sobre zonas del acino hepático para discutir los cambios esperados en el tejido hepático en los casos de cirrosis cardíaca, con la zona tres sufriendo de isquemia y las zonas uno y dos relativamente exentas de daño.

Y ahora sí llegamos al final del tutorial. Espero que lo hayas disfrutado. Hasta la próxima y ¡feliz estudio!