Videoaula: Vasos sanguíneos e nervos do períneo feminino

Oi pessoal! Aqui é a Amanda do Kenhub. Sejam bem-vindos à nossa videoaula sobre os nervos e vasos do períneo feminino. Hoje nós vamos olhar para esta vista inferior da pelve feminina, com a pele e alguns órgãos cortados. E isso significa que nossa sínfise púbica, que é nosso ponto de referência para a parte anterior da pelve, está aqui, e o sacro, que é nosso marco para a parte posterior do corpo, está aqui embaixo. Nesta imagem, nós também podemos ver alguns músculos que não fazem parte do períneo bem aqui, bem como algumas das artérias que suprem o períneo e alguns músculos que, é claro, estão relacionados à esta área, e nós vamos ver algumas dessas artérias um pouco mais à frente.

Então, como você pode ver nesta imagem, o períneo feminino é uma região anatômica com formato de diamante que está localizada abaixo do assoalho pélvico e entre as coxas. Ele é limitado anteriormente pela sínfise púbica, que nós mencionamos antes e, posteriormente, pelo cóccix, que é este pequeno osso que fica inferior ao sacro. Anterolateralmente ele é limitado pelo ramo isquiopúbico e posterolateralmente nós podemos ver que o períneo é limitado pelos ligamentos sacrotuberosos, que nós podemos ver pontilhados em azul. E como você pode ver, eles correm da tuberosidade isquiática até o sacro.

O períneo feminino também pode ser dividido em duas partes - um triângulo urogenital anterior e um triângulo anal posterior. Vamos primeiro falar rapidamente sobre o que está no triângulo urogenital anterior.

Bem, no triângulo urogenital anterior, nós podemos ver o monte do púbis, que é uma elevação gordurosa de tecido que fica sobre os ossos púbicos. Também podemos ver os lábios maiores, que são duas pregas de tecido adiposo que circundam os lábios menores. Nós temos os lábios menores, que são duas pregas de pele que circundam a vagina. Temos o clitóris, que é o corpo erétil feminino e o orifício vaginal, que é a abertura da vagina. Também temos o orifício uretral, que é o orifício através do qual a urina sai.

Seguindo agora para o triângulo anal posterior, nós podemos ver que o triângulo anal contém o ânus, que é a abertura do reto, o esfíncter anal externo, que é um esfíncter muscular que circunda o ânus, e a fossa isquioanal, que é esta região em forma de ferradura bem aqui.

E nesta videoaula, nós vamos falar sobre as artérias, as veias e os nervos do períneo feminino. Então, vamos começar é claro, falando sobre as artérias do períneo feminino.

Como você já deve ter adivinhado, o papel das artérias é levar sangue rico em oxigênio para as estruturas do períneo feminino. E hoje, nós vamos ver cinco artérias que suprem esta área - a artéria pudenda interna, que é a principal artéria do períneo. E nós também vamos ver quatro de seus ramos - a artéria retal inferior, artéria perineal, artéria do bulbo do vestíbulo e a artéria profunda do clitóris.

Vamos começar falando sobre a artéria pudenda interna, que está destacada em verde. A artéria pudenda interna é o ramo terminal da divisão anterior da artéria ilíaca interna, e nós podemos ver a artéria ilíaca interna mais claramente nesta vista posterior do reto, bem como as artérias pélvicas dentro da pelve, com os músculos, a coluna vertebral e vários órgãos cortados. E nesta imagem, você pode ver um pouco mais claramente como ela entra no períneo, através do forame isquiático maior, e se curva ao redor do ligamento sacro-espinhoso. Uma vez que ela entra no períneo através do forame isquiático menor, ela viaja dentro de um canal com a veia pudenda interna e o nervo pudendo interno, e este canal é conhecido como canal pudendo.

E, nesta imagem, você pode ver o canal pudendo pontilhado em azul com a veia pudenda interna e o nervo pudendo viajando junto com ela. E é muito importante conhecer este canal, já que é dentro dele que a artéria pudenda interna dá origem a vários ramos que suprem as estruturas do períneo, e nós vamos falar um pouco mais sobre algumas dessas artérias nos próximos slides.

Bem, o primeiro ramo da artéria pudenda interna sobre o qual eu quero falar é a artéria retal inferior, que você pode ver agora destacada em verde, e ela surge logo após a artéria pudenda interna entrar pelo forame isquiático menor, como você pode ver na imagem, se originando dentro do canal pudendo.

Agora vamos voltar para a nossa vista inferior do períneo feminino. E nós podemos ver a artéria retal inferior se originando da artéria pudenda inferior, destacada em azul em seu trajeto através do forame isquiático menor, e, como você pode ver, a artéria retal inferior se divide em dois ou três ramos principais, que correm anteromedialmente, através da fossa isquioanal.

Para te mostrar seu suprimento, nós vamos trazer mais uma imagem desta artéria em particular, pois eu tenho este corte coronal do reto e do ânus, o reto está aqui em cima em azul e o ânus está aqui em baixo em azul - e isto é só para te dar uma ideia das estruturas que ela irriga. Bem, a artéria retal inferior supre a parte inferior do canal anal, abaixo da linha pectínea, que é esta linha visível bem aqui dentro do ânus, e que separa as partes superior e inferior do canal anal.

A próxima artéria, que é um ramo da artéria pudenda interna, é a artéria perineal, que agora está destacada em verde, e ela se origina na parte anterior do triângulo anal. Ela corre medialmente em direção à linha média do períneo e supre os músculos transversos do períneo, o corpo perineal e a parte posterior dos lábios.

Seguindo agora para falar sobre a artéria do bulbo do vestíbulo, depois que a artéria pudenda interna entra no triângulo urogenital, ela dá origem a uma artéria conhecida como artéria do bulbo do vestíbulo. E assim como a artéria perineal, a artéria do bulbo do vestíbulo viaja medialmente em direção à linha média do períneo.

Agora para te mostrar o que ela irriga, eu só vou trazer uma outra imagem, que é um corte coronal da pelve feminina, e nesta imagem você pode ver o útero, a vagina e o vestíbulo vaginal na parte mais inferior e, aqui, você pode ver os bulbos dos vestíbulos, que são massas de tecido erétil destacados em verde, e os bulbos dos vestíbulos são equivalentes ao bulbo do pênis. A artéria do bulbo do vestíbulo também supre o tecido erétil da vagina.

O último ramo sobre o qual eu quero falar hoje, que nós podemos ver aqui, é a artéria profunda do clitóris, que é considerada um dos dois ramos terminais da artéria pudenda interna. E como você pode ver, ela corre anteromedialmente, dentro do triângulo urogenital para suprir o corpo cavernoso do clitóris, que por sua vez, forma metade da cruz ou capuz do clitóris.

Eu só quero deixar esta imagem um pouco maior para que nós possamos ver algumas dessas estruturas um pouco mais facilmente. Neste zoom, você pode ver a glande do clitóris, destacada em azul aqui, e o corpo cavernoso aqui, formando o capuz do clitóris, antes de correr profundamente ao músculo isquiocavernoso, onde eles se tornam a cruz ou as pernas do clitóris.

Agora que nós acabamos de falar sobre as artérias do períneo feminino, vamos conversar sobre as veias do períneo feminino. Bem, as veias do períneo feminino possuem uma distribuição muito similar às artérias que nós acabamos de ver, e existem cinco delas, que incluem as veias profundas do clitóris, a veia do bulbo do vestíbulo, as veias perineais e as veias retais inferiores, e todas elas drenam na veia pudenda interna.

Vamos começar, é claro, com as veias profundas do clitóris. Bem, as veias profundas do clitóris normalmente são duas - uma de cada lado - e elas drenam o corpo cavernoso do clitóris. E como nós mencionamos antes, os dois corpos cavernosos formam a cruz ou o capuz do clitóris. As veias profundas do clitóris viajam posterolateralmente no triângulo urogenital e elas drenam na veia pudenda interna.

Agora vamos dar uma olhada na veia do bulbo do vestíbulo e, como seu nome sugere, ela drena o bulbo do vestíbulo, que você pode ver nesta imagem bem aqui em azul abaixo do músculo bulboesponjoso, bem como o tecido erétil da vagina. Assim como a veia profunda do clitóris, a veia do bulbo do vestíbulo também corre posterolateralmente no triângulo urogenital anterior, antes de drenar na veia pudenda interna.

As veias perineais, que nós podemos ver agora neste slide, drenam o sangue dos músculos transversos do períneo, do corpo perineal e dos lábios posteriores, e a veia perineal cursa lateralmente através do triângulo urogenital para drenar na veia pudenda interna.

As próximas da nossa lista são as veias retais inferiores, que nós podemos ver aqui destacadas em verde, e as veias retais inferiores, que também são conhecidas como veias hemorroidais inferiores, drenam o sangue da parte inferior do reto, antes de cursarem lateralmente dentro do triângulo anal, e elas drenam na veia pudenda interna, logo antes dela sair do períneo. E como nós já mencionamos, todas as quatro veias que nós acabamos de discutir drenam na veia pudenda interna, que é esta veia agora destacada em verde.

E, nas mulheres, a veia pudenda interna é essencialmente uma continuação das veias profundas do clitóris que, se você se lembrar, são estas veias destacadas bem aqui em azul, que então cursam posteriormente dentro do canal pudendo junto com a artéria pudenda interna e o nervo pudendo, antes de sair do períneo pelo forame isquiático menor. E, nesta imagem, nós também podemos ver que a veia pudenda interna drena na veia ilíaca interna.

Vamos seguir agora e falar sobre os nervos do períneo feminino e existem seis grupos de nervos que nós vamos ver na nossa videoaula hoje, começando pelo nervo pudendo, nervo retal inferior, nervo dorsal do clitóris, nervo perineal, nervos labiais posteriores e também os nervos anococcígeos. E estes nervos são todos responsáveis pela inervação sensitiva e motora de estruturas que fazem parte do períneo feminino.

Vamos, é claro, começar com o nervo pudendo. E este nervo é derivado do plexo pudendo, que é formado pelos nervos sacrais S2 a S4. Ele entra na região perineal através do forame isquiático menor - e aqui você pode ver o forame isquiático menor em azul. Ele viaja então dentro do canal pudendo, com a artéria e a veia pudendas internas, antes de se dividir em múltiplos ramos, e o nervo pudendo também possui tanto fibras motoras como sensitivas.

Agora vamos falar sobre os nervos retais inferiores, que são os primeiros ramos do nervo pudendo, e eles também são chamados de nervos anais inferiores. Estes ramos se originam do nervo pudendo dentro do canal pudendo e então correm medialmente em direção à linha média sobre a fossa isquioanal. Os nervos retais inferiores fornecem inervação motora para o esfíncter anal externo, que você pode ver aqui novamente, e inervação sensitiva para a pele do canal anal inferior até a linha pectínea. Além disso, esses nervos podem fornecer inervação sensitiva para a parte inferior da vagina, e neste corte coronal da vagina, você pode ver a sua parte inferior que é inervada, destacada em azul.

O próximo ramo do nervo pudendo que nós vamos ver é o nervo dorsal do clitóris. E este nervo é um dos dois ramos terminais do nervo pudendo e ele é um longo nervo que corre ao longo do ramo isquiático, que você pode ver bem aqui e fornece inervação Sensitiva para o corpo cavernoso do clitóris.

O outro ramo terminal do nervo pudendo, visto aqui destacado em verde, é o nervo perineal, e ele é maior dentre os dois nervos - o outro sendo, como você deve se lembrar, o nervo dorsal do clitóris - e ele cursa em uma direção anteromedial, antes de dar ramos musculares, que fornecem inervação motora para os músculos superficial e profundo do períneo, que você pode ver aqui em azul, e os músculos perineais se originam no ramo isquiático e se inserem com o músculo transverso superficial do períneo no corpo perineal, o músculo bulboesponjoso, o isquiocavernoso, o esfíncter uretral e as partes anteriores do esfíncter anal externo e o levantador do ânus.

O nervo perineal também dá ramos para os lábios, que são conhecidos como nervos labiais posteriores, e normalmente existem dois nervos labiais posteriores, que viajam medialmente para fornecer inervação sensitiva para a pele do lábio maior.

Os últimos nervos que nós vamos ver nesta videoaula são os nervos anococcígeos, e os nervos anococcígeos se originam do plexo coccígeo, que é formado pelos ramos ventrais de S4 e S5, e estes nervos perfuram o ligamento sacrotuberal e fornece inervação sensitiva para a pele sobre o cóccix.

Bem, agora que nós acabamos de falar sobre as artérias, veias e nervos do períneo feminino, vamos falar brevemente sobre algumas notas clínicas.

E a principal coisa que eu quero discutir na nossa parte de notas clínicas é o bloqueio do nervo pudendo. Então, o bloqueio do nervo pudendo pode ser usado como analgesia durante o parto, quando uma anestesia espinal ou epidural não estiver disponível, e como o nervo pudendo fornece inervação sensitiva para o períneo, bloqueá-lo com anestésicos locais vai levar à analgesia do períneo. Normalmente usamos xilocaína, também conhecida como lidocaína, e normalmente o local de escolha para a anestesia é a injeção transvaginal. E quando ele é administrado, isso é feito na área na qual o nervo pudendo entra no períneo, antes de dar origem a múltiplos ramos.

Agora acabamos de falar sobre as notas clínicas, vamos ao nosso resumo. Hoje, nós vimos, é claro, as artérias do períneo feminino, que incluem a artéria pudenda interna, que é uma dasprincipais artérias que irrigam o períneo feminino e ela dá origem a quatro ramos, que incluem a artéria retal inferior, que é o primeiro ramo da artéria pudenda interna e irriga o cana anal inferior. Nós também vimos a artéria perineal, que corre medialmente para suprir os músculos transversos do períneo, o corpo perineal e a parte posterior dos lábios. O terceiro ramo sobre o qual nós conversamos foi a artéria do bulbo do vestíbulo, que também corre medialmente para suprir o bulbo do vestíbulo e o tecido erétil do clitóris. E o último ramo que mencionamos foi a artéria profunda do clitóris, que é um dos ramos terminais da artéria pudenda interna, e supre o corpo cavernoso do clitóris.

Nós também vimos as veias do períneo, que incluem as veias profundas do clitóris, que drenam o corpo cavernoso do clitóris e a veia do bulbo do vestíbulo, que drena o bulbo do vestíbulo e os tecidos eréteis da vagina, as veias perineais, que drenam o sangue dos lábios posteriores, do corpo perineal e dos músculos transversos do períneo; as veias retais inferiores, também conhecidas como veias hemorroidárias, que drenam o sangue da parte inferior do reto, e todas essas veias drenam na veia pudenda interna, que cursa posteriormente dentro do canal pudendo, antes de saírem do períneo através do forame isquiático menor e drenarem na veia ilíaca interna.

E, finalmente, nós falamos sobre os nervos do períneo, que incluem o nervo pudendo, que é derivado do plexo pudendo e viaja dentro do canal pudendo, junto com a artéria e a veia pudendas internas e depois nós vimos três de seus ramos, que incluem os nervos retais ou anais inferiores, que se ramificam do nervo pudendo interno dentro do canal pudendo.E estes nervos fornecem inervação motora para o esfíncter anal externo, bem como inervação sensitiva para a pele do canal anal. Nós falamos sobre o nervo dorsal do clitóris, que é um dos ramos terminais do nervo pudendo que fornece inervação para o corpo cavernoso do clitóris, e nós vimos o nervo perineal, que é outro ramo terminal do nervo pudendo e dá origem a ramos musculares que fornecem inervação aos músculos do períneo, ao esfíncter uretral e ao esfíncter anal externo. E depois nós vimos os nervos labiais posteriores, que são ramos do nervo perineal que fornecem inervação sensitiva para a pele dos lábios maiores, e por último, nós discutimos os nervos anococcígeos, que se originam do plexo coccígeo e inervam a pele sobre o cóccix.

E isto nos trás ao final da nossa videoaula de hoje. Obrigada por assistir!