Video: Ligamentos craneovertebrales

¡Hola! Soy Ramsés de Kenhub, y te doy la bienvenida a nuestro videotutorial sobre los ligamentos craneovertebrales. Antes de comenzar, déjame darte una visión general sobre lo que estudiaremos hoy. 

En este video aprenderemos sobre los huesos que forman las articulaciones craneovertebrales. Luego estudiaremos los ligamentos que mantienen estas articulaciones unidas y finalizaremos con nuestra sección de correlaciones clínicas. Comencemos mirando esta imagen del aspecto posterior del esqueleto axial e identificando los huesos que nos interesan.

Comencemos desde arriba, donde podemos ver el cráneo, e inmediatamente inferior a él la columna vertebral, formada por cinco grupos de vértebras: las cervicales que están resaltadas en verde aquí, luego las torácicas, las lumbares, el sacro, y finalmente, el cóccix.  Las vértebras torácicas están unidas a las costillas y el sacro a los huesos que forman la pelvis.

Como hoy estudiaremos los ligamentos craneovertebrales, nos centraremos en la parte superior de la columna vertebral, donde las vértebras cervicales se unen al cráneo. Vamos ahora a dar una mirada más de cerca a las siete vértebras cervicales que podemos ver resaltadas en verde aquí, aunque hoy son de particular interés para nosotros solo las primeras dos.

Aunque a menudo las llamamos C1 y C2, cada una de estas vértebras tiene un nombre propio, porque son muy diferentes al resto. Así, la primera vértebra cervical se llama atlas, que hace referencia a un titán de la mitología griega condenado a sostener la tierra por la eternidad, del mismo modo que esta sostiene la cabeza.

El otro nombre de C2 es axis, que en latín significa eje. Utilizaremos también ambos nombres para definir las articulaciones entre ambas vértebras y con los huesos vecinos.

Demos un vistazo a las vértebras cervicales tercera a sexta. Todas estas vértebras comparten características muy similares y se parecen más a una vértebra típica que las anteriormente mencionadas. Veremos estas primero y luego veremos cómo se comparan con el atlas y el axis.

Aquí vemos una vértebra cervical típica desde una vista superior. Su extremo anterior, que está en la parte superior de la imagen, es donde podemos encontrar el cuerpo vertebral. Los cuerpos de las vértebras cervicales son relativamente pequeños, lo que proporciona espacio para este amplio espacio denominado foramen vertebral. Cuando todas las vértebras están apiladas, estos forámenes forman un tubo continuo llamado conducto vertebral. Este canal permite el paso seguro de nuestra médula espinal. En el aspecto posterior vemos el arco vertebral, que ayuda a formar el foramen vertebral, y sobresaliendo del arco se ve el proceso espinoso, que en estas vértebras es corto y bífido.

Hacia los lados vemos los procesos transversos, y en cada uno de ellos, un foramen transverso. Los forámenes transversos son únicos en las vértebras cervicales y permiten el paso de la arteria vertebral. Este segmento óseo se llama pedículo y la porción que vemos entre el proceso transverso y espinoso se llama lámina. Por último, cada vértebra tiene cuatro procesos articulares, dos en la cara superior y dos en la cara inferior.

En los procesos articulares de la cara superior se encuentran dos carillas articulares superiores para articularse con la vértebra inmediatamente superior a ella, y en los de la cara inferior se encuentran -adivinaste- dos carillas articulares inferiores para la vértebra inmediatamente inferior. Cuando estas carillas se encuentran, forman lo que se denomina articulación cigapofisaria o facetaria. Teniendo en cuenta estas características óseas, echemos un vistazo al atlas y al axis de nuevo para compararlos entre sí.

El atlas, o C1, es la vértebra cervical más superior y, en esta imagen, la estamos viendo desde una vista superior. El aspecto anterior está en la parte superior de la pantalla y el aspecto posterior en la parte inferior. Este es su foramen vertebral. Como puedes ver, es más grande que el de las otras vértebras cervicales, pero veremos que la médula espinal no es lo único que ocupa el espacio de este foramen.

Podrás notar que este foramen está conformado por cuatro partes: la parte anterior, la parte posterior y dos partes laterales, una a cada lado. Habrás notado también que no hay cuerpo vertebral en el atlas y que la parte anterior, que va desde aquí hasta aquí, está limitada por el arco anterior, que es lo que podemos ver resaltado en verde. En la línea media del arco anterior, hay una proyección llamada tubérculo anterior.

En la cara posterior del arco anterior hay una superficie llamada fosa odontoidea, pronto veremos cómo el diente del axis, también conocido como proceso odontoides, se articula aquí. Esta parte resaltada ahora en verde se llama arco posterior, y en su línea media hay una proyección llamada tubérculo posterior. Como quizás ya habrás notado, C1 no posee un proceso espinoso. En su lugar, podremos encontrar al tubérculo posterior.

Hacia lateral tenemos dos proyecciones óseas llamadas simplemente masas laterales. En su aspecto superior, podemos ver estas grandes superficies articulares resaltadas en verde que son las carillas articulares superiores del atlas. Son mucho más grandes que las vértebras cervicales típicas y más adelante veremos que estas son las que se articulan con el hueso occipital.

En cada uno de los aspectos mediales de las masas laterales, hay un tubérculo que ahora vemos resaltado en verde, estos tubérculos son sitios de inserción para el ligamento transverso del atlas, del cual hablaremos más adelante. Finalmente, para completar la descripción, a cada lado hay un proceso transverso que al igual que las típicas vértebras cervicales, posee un foramen transverso. Recuerda que los forámenes transversos permiten el paso de las arterias vertebrales que ascienden para irrigar el encéfalo.

Ahora es momento de aprender sobre el axis o C2, la segunda vértebra cervical. En esta imagen vemos su posición en el esqueleto desde una perspectiva posterior. El axis se ubica justo inferior al atlas en la columna, y se parece un poco más que el atlas a una vértebra cervical típica, excepto por esta gran proyección de aquí, que se conoce como diente del axis o proceso odontoides.

En esta imagen de una vista posterior, podemos ver que el diente se proyecta superiormente desde el aspecto anterior del axis. Las caras anterior y posterior del diente tienen superficies articulares llamadas carilla articular anterior y carilla articular posterior respectivamente, y en esta imagen podemos ver la carilla articular posterior. La carilla articular anterior se articula con la fosa odontoidea del atlas y la carilla articular posterior es donde el ligamento transverso del atlas se contacta con el axis.

Las demás características del axis son muy similares a las vértebras cervicales típicas. Podemos ver un proceso espinoso bífido en el aspecto posterior y, lateralmente, podemos ver los procesos transversos y sus correspondientes forámenes transversos, propios de este nivel de la columna vertebral.

Para comprender la relación entre el cráneo y las vértebras, debemos echar un vistazo a la base craneal. En esta imagen vemos al hueso occipital destacado en verde. Este hueso se articula con el atlas formando las articulaciones craneovertebrales.

En esta perspectiva inferior podemos ver que, además de formar parte de la cara posterior, continúa por la cara inferior del cráneo para formar parte de la base. El gran agujero que podemos ver aquí se llama foramen magno, y es atravesado por la médula espinal. Es continuo con el conducto vertebral descrito anteriormente.

Lo que podemos ver ahora resaltado en verde son los cóndilos occipitales, y se articulan con las carillas superiores del atlas en la articulación atlantooccipital. Finalmente, la proyección resaltada en verde ahora es la protuberancia occipital externa, que sirve como punto de inserción para algunos importantes ligamentos que veremos más adelante.

Ahora que tenemos una mejor noción de los huesos de la región, veremos las articulaciones importantes de la región craneovertebral mientras identificamos los ligamentos que ayudan a fortalecer y estabilizar esas articulaciones.

Las principales articulaciones craneovertebrales son la articulación atlantooccipital y la articulación atlantoaxoidea, ambas articulaciones sinoviales que tienen un rango de movimiento más amplio que otras articulaciones de la columna vertebral.

Comencemos con la articulación atlantooccipital.

Como su nombre indica, se trata de la articulación entre el atlas y el hueso occipital. Aquí, los cóndilos occipitales se articulan con las carillas superiores del atlas para formarla. Sus movimientos principales son la flexión y la extensión, por lo que nos permiten inclinar la cabeza como para decir sí. Esta articulación también permite pequeños rangos de flexión lateral y rotación.

En esta imagen ampliada podemos ver una parte del hueso occipital, junto con el atlas en el medio y el axis inferiormente desde el aspecto posterior. Podemos ver el proceso espinoso bífido del axis justo aquí. Como el occipital ha sido cortado, podemos ver el foramen magno justo aquí, y los cóndilos occipitales a la derecha y a la izquierda articulándose con las carillas articulares superiores del atlas.

Veamos algunos de los medios de unión de estas articulaciones.

En este corte sagital del cráneo y vértebras cervicales podemos ver el hueso occipital, el arco anterior del atlas y el arco posterior. También puedes ver un par de ligamentos de la articulación atlantooccipital que conectan el atlas con el hueso occipital. El primero es el ligamento atlantooccipital anterior, que es una banda densa de tejido fibroso que se une al borde anterior del foramen magno y al borde superior del arco anterior del atlas.

El ligamento atlantooccipital anterior se mezcla lateralmente con la cápsula articular de la articulación atlantooccipital y está reforzado medialmente por la membrana atlantooccipital anterior, que podemos ver aquí resaltada en verde.

La membrana atlantooccipital posterior es una fina membrana que cubre la cara posterior de la articulación atlantooccipital, y que ahora podemos ver resaltada en verde. Va desde el borde posterior del foramen magno superiormente, hasta el borde superior del arco posterior del atlas inferiormente, mientras que sus márgenes laterales se mezclan con la cápsula articular a lo largo de su recorrido. La proximidad de la membrana atlantooccipital posterior al nervio C1 y a la arteria vertebral, es un reparo clínico importante.

Después de hablar de la articulación atlantooccipital, nuestra siguiente parada son las articulaciones atlantoaxoideas. Como su nombre lo indica, estas articulaciones se forman entre el atlas y el axis: estos dos huesos, que son las dos primeras vértebras de nuestra columna vertebral, poseen tres puntos de articulación, dos laterales y uno medio.

Las dos articulaciones atlantoaxoideas laterales, que podemos ver ahora resaltadas, son bastante similares a las demás articulaciones facetarias. Se forman entre las carillas articulares superiores del axis y las carillas articulares inferiores del atlas. La articulación atlantoaxoidea media es donde el diente del axis, visible aquí, se encuentra con el aspecto posterior del arco anterior del atlas. 

Ahora podemos ver la fosa odontoidea del atlas articulando con la carilla articular anterior del propio diente del axis. Hay una gran cantidad de ligamentos que estabilizan esta articulación y a continuación revisaremos cada uno de ellos. Estos son: el ligamento transverso del atlas, el ligamento cruciforme del atlas, los ligamentos alares, el ligamento del vértice del diente, la membrana atlantoaxoidea anterior, y finalmente, la membrana atlantoaxoidea posterior.

El primer ligamento que estudiaremos es el que mantiene la articulación atlantoaxoidea media en su lugar: el ligamento transverso del atlas. Este ligamento, visible ahora en verde, cubre la cara posterior del diente insertándose en los dos tubérculos de las masas laterales y mantiene al diente en su posición. El ligamento transverso, junto con los fascículos longitudinales, forman lo que conocemos como ligamento cruciforme del atlas el cual recibe su nombre debido a que se parece a una cruz. 

Volvamos a la imagen donde están el occipital, el atlas y el axis, y recordemos que podemos ver el foramen magno del occipital cortado aquí. Las fibras transversales son el ligamento transverso del atlas, mencionado anteriormente y las fibras que se extienden desde la mitad del ligamento y se insertan en el occipital corresponden a la mitad superior de la banda longitudinal.

En esta vista sagital, podemos ver las dos mitades superior e inferior de la banda longitudinal, y esta estructura de aquí es el ligamento transverso. La porción superior de la banda longitudinal va hacia el hueso occipital y la porción inferior va hacia el cuerpo del axis. Estos fascículos longitudinales, junto con el ligamento transverso del atlas, forman el ligamento cruciforme, que ayuda a fijar la articulación atlantoaxoidea media. Esta articulación permite el movimiento de rotación, por lo que cuando movemos la cabeza en señal de desaprobación, la estamos utilizando.

Sin embargo, son los ligamentos alares, resaltados aquí en verde, los que previenen los movimientos de rotación excesivos de la articulación. En esta imagen podemos verlos saliendo de la cara anterolateral del diente. Van desde el diente del axis hasta los bordes laterales del foramen magno como podemos ver en esta imagen del occipital, el atlas y el axis desde una perspectiva posterior, donde nuevamente los vemos resaltados en verde. 

Entre los ligamentos alares se encuentra el ligamento del vértice del diente, también llamado ligamento apical, que va desde aquí hasta el borde anterior del foramen magno, y que podemos ver resaltado en verde en esta imagen. Como dato interesante, se han descubierto restos de la notocorda en este ligamento. La notocorda es una estructura embriológica muy importante durante las primeras etapas del desarrollo embrionario. Este ligamento es relativamente delgado y débil, por lo que su significación clínica es menor que la de los ligamentos alares y cruciforme.

En la periferia de la articulación del diente con el atlas, tenemos otras dos estructuras que dan soporte a la articulación atlantoaxoidea. La primera es la membrana atlantoaxoidea anterior que podemos ver resaltada en la imagen de aquí y que va desde el arco anterior del atlas hasta el cuerpo del axis. La segunda es la membrana atlantoaxoidea posterior, resaltada aquí, que se inserta en el arco posterior del atlas y corre hasta las láminas del axis.

Bien, ahora que hemos visto algunos ligamentos internos más pequeños que estabilizan articulaciones específicas, echemos un vistazo a otros mucho más grandes que corren a través de muchas articulaciones para estabilizarlas y fortalecerlas. Vamos a comenzar con el ligamento longitudinal anterior. En esta imagen estamos viendo un corte medio sagital del cráneo y de las vértebras cervicales con el ligamento longitudinal anterior resaltado en verde. 

Este ligamento es ancho y fuerte, se inserta en la cara anterior de los cuerpos vertebrales y previene la hiperextensión del cuello. En tu pantalla, la extensión está representada por la flecha azul y la hiperextensión por esta flecha roja. En este proceso, el ligamento longitudinal anterior aumenta su tensión progresivamente, debido a sus inserciones en la cara anterior de los cuerpos vertebrales, evitando así que el cuello se extienda más de lo adecuado.

El ligamento longitudinal posterior es un poco más delgado y débil que su homólogo anterior, pero sigue siendo un importante ligamento para la columna vertebral y podemos verlo ahora resaltado en verde. Se inserta a lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales dentro del conducto vertebral. El ligamento longitudinal posterior previene la hiperflexión del cuello.

La continuación superior del ligamento longitudinal posterior se llama membrana tectoria.  Esta membrana cruza la articulación atlantoaxoidea media y pasa a través del foramen magno para unirse al suelo central de la cavidad craneal, y como podemos ver en esta imagen, se origina desde el ligamento longitudinal posterior a nivel del cuerpo de C2 para insertarse en la superficie interna del hueso occipital. Al hacerlo, cubre tanto el ligamento alar como el transverso. Aquí podemos ver el ligamento transverso del atlas cubierto por la membrana tectoria posteriormente.

Ahora veremos un gran ligamento, el ligamento nucal se dispone desde la protuberancia occipital externa hasta el proceso espinoso de C7. A lo largo de su recorrido, se une a cada uno de los procesos espinosos de las vértebras cervicales. De manera similar al ligamento longitudinal posterior, el ligamento nucal limita la capacidad de flexión del cuello. También sirve como punto de inserción para algunos músculos como el trapecio y el esplenio de la cabeza en la línea media.

Por último, vamos a revisar algunos ligamentos que se ubican secuencialmente entre estructuras de la columna vertebral.

Las láminas de los arcos vertebrales adyacentes están unidas por un tejido elástico de color amarillo pálido que debido a esto se conoce como ligamento amarillo. Los ligamentos amarillos, que puedes ver resaltados aquí, se extienden casi verticalmente entre láminas vertebrales adyacentes mezclándose en la línea media con el del lado opuesto. De este modo, forman parte de la pared posterior del canal vertebral. Así, la pared posterior del canal vertebral como una estructura sólida continua, la estructura está formada por láminas y ligamentos amarillos alternados.

Yendo un poco hacia superior encontramos la membrana atlantoaxial posterior, que hemos visto antes. Esta membrana constituye una suerte de continuación superior de los ligamentos amarillos. Se inserta en las láminas del axis y corre hasta el arco posterior del atlas. Las cápsulas de las articulaciones cigapofisarias son otras estructuras que podemos ver una y otra vez a lo largo de la columna vertebral, por delante de los ligamentos amarillos. Recordemos que la articulación cigapofisaria es la articulación de las carillas articulares inferior y superior de las vértebras adyacentes.

En este corte mediosagital de la columna vertebral y el cráneo, nuevamente vemos las articulaciones cigapofisarias resaltadas en verde. Estas son las carillas articulares inferiores de la vértebra más superior y estas son las carillas articulares superiores de la vértebra inmediatamente inferior a la anterior. 

Los procesos espinosos contiguos están unidos por ligamentos interespinosos, estructuras débiles y casi membranosas que podemos ver ahora resaltadas en verde.

En esta imagen, las estructuras resaltadas son los ligamentos intertransversos, que conectan los procesos transversos de dos vértebras adyacentes.

Ahora que ya hemos visto la anatomía de todos estos ligamentos, debes saber que hay muchos problemas diferentes que pueden surgir después de un traumatismo en el cuello y vamos a destacar algunos de ellos en nuestra sección de correlaciones clínicas.

El ligamento transverso del atlas, que puedes ver resaltado en verde en esta imagen, puede romperse ya sea de forma aislada o dentro de lesiones asociadas, como una fractura del atlas. Como el ligamento ya no estaría rodeando al diente del axis en este caso, el atlas puede desplazarse en sentido anterior en relación con la columna cervical.

El ligamento alar puede romperse por luxación de la articulación atlantooccipital, por fracturas de los cóndilos del occipital o por fuerzas aplicadas cuando la cabeza está flexionada y en rotación. Si se rompe un ligamento alar, el rango de rotación de la cabeza con respecto al cuello aumenta más allá del límite normal de veinte grados.

Esos fueron muchos ligamentos, pero ahora podemos decir que hemos cubierto las articulaciones craneovertebrales, sus ligamentos asociados, y algunas correlaciones clínicas.

Antes de dejarte ir, hagamos un rápido resumen para recapitular lo que hemos visto hoy.

Primero, vimos los huesos asociados a las articulaciones craneovertebrales, es decir las vértebras cervicales, en especial C1 o atlas y C2 o axis con su diente o proceso odontoides. También vimos el  hueso occipital, que forma parte de la base del cráneo. A continuación, vimos la articulación atlantooccipital, y las membranas atlantooccipitales anterior y posterior que ayudan a sostener dicha articulación.

A continuación revisamos la articulación atlantoaxoidea, que posee varios ligamentos que la sostienen y refuerzan. En primer lugar, el ligamento cruciforme del atlas, que consta de un ligamento transverso y fascículos longitudinales. Este ligamento mantiene en posición al diente del axis. A continuación, estudiamos los ligamentos alares que limitan la rotación del cuello y el ligamento del vértice del diente, que contiene restos embrionarios de la notocorda. Para completar la lista de estructuras de soporte, vimos las membranas atlantoaxoideas anterior y posterior.

Por último, examinamos los ligamentos que cruzan más de una articulación, como el ligamento longitudinal anterior que recorre la cara anterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento longitudinal posterior que hace lo mismo, pero a lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales. En la parte superior, este ligamento continúa como la membrana tectoria, que va desde C2 hasta el borde anterior del foramen magno. El último ligamento continuo que examinamos fue el ligamento nucal, que va desde la protuberancia occipital externa hasta el proceso espinoso de C7.

Los ligamentos que se insertan entre las estructuras adyacentes son los ligamentos amarillos que se ubican entre las láminas de vértebras adyacentes, las cápsulas de las articulaciones cigapofisarias que aseguran y sostienen dichas articulaciones, los ligamentos interespinosos ubicados entre los procesos espinosos de las vértebras adyacentes y finalmente los ligamentos intertransversos que discurren entre los procesos transversos de las vértebras cervicales adyacentes.

El último ejercicio que haremos es ver todos los ligamentos en este corte mediosagital de anterior a posterior. Esto te ayudará a consolidar tu conocimiento y entonces serás oficialmente un experto en ligamentos craneovertebrales.

En la parte más anterior, tenemos el ligamento longitudinal anterior, seguido por el ligamento atlantooccipital anterior y la membrana atlantooccipital anterior en la parte superior. Luego, en la parte inferior, tenemos a la membrana atlantoaxial anterior. Luego podemos ver el ligamento del vértice del diente resaltado en esta imagen y a los ligamentos alares que están ubicados lateralmente con respecto a este. A continuación está el ligamento cruciforme del atlas formado por los fascículos longitudinales que podemos ver resaltados en verde y el ligamento transverso que está entre los dos fascículos. Posterior a este se encuentra el ligamento longitudinal posterior que en el aspecto superior se engrosa como la membrana tectoria.

Rodeando las carillas articulares, están las cápsulas articulares de las articulaciones cigapofisarias. Hacia la parte posterior de los arcos vertebrales se encuentran los ligamentos amarillos y la membrana atlantooccipital posterior, después de estas estructuras están los ligamentos interespinosos y, finalmente, el ligamento más posterior de la región cervical es el ligamento nucal.

Con esto llegamos al final de nuestro videotutorial sobre los ligamentos craneovertebrales. Espero que lo hayas disfrutado. Gracias por vernos y ¡feliz estudio!