Ausculta cardíaca

Características

Os sopros cardíacos podem ser descritos por sua duração, frequência, forma e timbre, e podem ser acentuados pela respiração e posições do paciente, ou por manobras à beira do leito.

• A duração descreve a fase da sístole ou diástole em que o sopro ocorre, e quanto tempo ele dura. Um sopro que se estende por toda a duração da sístole seria chamado de holossistólico ou pansistólico. Podem também ser classificados como proto, meso e telessistólico ou diastólico, de acordo com o momento que acontecem.
• A frequência de um sopro descreve a frequência do som como alta, média ou baixa. O diafragma do estetoscópio é usado para identificar sons de frequência média e alta, e a campânula é usada para os sons de frequência baixa.
• Um sopro também pode ser descrito pela forma do som, similar à intensidade e suavidade das notas em uma peça musical. Classificações comuns incluem “crescente”, “decrescente” e crescente-decrescente.
• Finalmente, o sopro pode ser descrito por seu timbre. Essa descrição inclui categorizações como áspero/rude, suave, estrondoso, clique, agudo ou surdo. Esses timbres muitas vezes podem oferecer informações sobre o estado de uma valva cardíaca. Por exemplo, um som de suave é frequentemente ouvido durante a regurgitação valvar, quando há refluxo regurgitante através de uma valva fechada. Um som de clique é frequentemente ouvido quando uma valva está rígida e estenótica, quando após o sangue ser empurrado contra a valva afetada com pressão suficiente, ela irá "estalar" e se abrir com um "clique" (ou som de ejeção). Nesses casos, o sangue cursando através da valva cria então um som "estrondoso" devido à força de pressão necessária para causar abertura da valva enrijecida.

Efeitos da respiração

Geralmente, os sons de sopro que aumentam com a expiração se originam do lado esquerdo do coração (valvas aórtica ou mitral), enquanto os sopros que aumentam de intensidade com a inspiração se originam do lado direito do coração (valvas tricúspide ou pulmonar).

De forma resumida, a inspiração intensifica os sons cardíacos do lado direito, e a expiração intensifica os sons cardíacos do lado esquerdo. O mecanismo que explica esses fenômenos está descrito abaixo:

• Durante a inspiração, há uma pressão intratorácica negativa que puxa o sangue venoso do corpo para o coração. O aumento do retorno venoso resulta em aumento do enchimento do ventrículo direito (VD). Além disso, a inspiração também reduz a pressão atrial direita. Simultaneamente, durante a inspiração, os pulmões estão se expandindo, o que faz com que o volume sanguíneo pulmonar aumente, resultando, portanto, na diminuição do fluxo sanguíneo dos pulmões para o átrio esquerdo. Isso significa que os sons cardíacos e sopros do lado direito terão sua intensidade aumentada, enquanto os sons cardíacos e sopros do lado esquerdo terão sua intensidade diminuída durante a inspiração.

• Durante a expiração, o oposto acontece: a pressão intratorácica aumenta conforme o retorno venoso diminui. A pressão atrial direita também aumenta durante a expiração. Esses processos resultam em diminuição da pré-carga para o lado direito do coração. Com a expiração, os pulmões são esvaziados, e mais sangue flui dos pulmões para o átrio esquerdo, aumentando a pré-carga do lado esquerdo do coração. Portanto, durante a expiração, os sons cardíacos e sopros do lado esquerdo terão maior intensidade do que os do lado direito.

Manobras

Algumas manobras podem ser usadas para acentuar sons cardíacos e sopros para melhor identificação e classificação. Essas manobras podem ser agrupadas em 4 grupos com base em mecanismos fisiológicos:

1. Manobras que aumentam a pré-carga
2. Manobras que diminuem a pré-carga
3. Manobras que aumentam a pós-carga
4. Manobras que diminuem a pós-carga

• Manobras que aumentam a pré-carga: agachamento, elevação passiva das pernas, levar o joelho ao peito.

Mecanismo: O aumento da pré-carga resulta em mais sangue disponível ser bombeado pelo coração bombear através das valvas. Com o aumento do retorno venoso, haverá mais fluxo sanguíneo no lado direito do coração. Em geral, a intensidade da maioria dos sopros aumentará. Algumas patologias podem causar efeitos fisiológicos semelhantes, como estenose mitral, estenose aórtica, regurgitação mitral, regurgitação aórtica, defeito do septo ventricular). Vale mencionar ainda que há medicamentos que causam bradicardia ou expansão do volume intravascular (por exemplo, betabloqueadores), que resultam no mesmo efeito.

• Manobras que diminuem a pré-carga: Valsalva (fase II) e ortostatismo

Mecanismo: Oposto ao explicado para o aumento da pré-carga. A intensidade da maioria dos sopros diminuirá.

• Manobras que aumentam a pós-carga: preensão da mão.

Mecanismo: A preensão da mão aumenta a resistência periférica total, semelhante à compressão das artérias do braço, o que aumenta a pós-carga. Ao contrário do que ocorre com a manobra de agachamento, a preensão da mão não resulta em aumento do retorno venoso, já que o fluxo sanguíneo envolvido é menor. A pós-carga aumentada tornará mais difícil o fluxo sanguíneo anterógrado a partir do ventrículo esquerdo em direção à aorta e, portanto, haverá aumento do volume de sangue no ventrículo esquerdo. Como resultado, a redução do fluxo sanguíneo significa uma diminuição na intensidade dos sopros de fluxo direto (por exemplo, sopros relacionados à estenose aórtica), enquanto a intensidade dos sopros de fluxo regurgitante ou retrógrado aumenta (por exemplo, sopros da regurgitação mitral, regurgitação aórtica, defeito do septo ventricular).

• Manobras que diminuem a pós-carga: inalação de nitrato de amila.

Mecanismo: O nitrato de amila tem propriedades vasodilatadoras semelhantes à nitroglicerina. No entanto, enquanto a nitroglicerina é um venodilatador potente, o nitrato de amila atua como um dilatador potente de artérias e arteríolas. Portanto, o principal efeito do nitrato de amila é uma diminuição na pós-carga, que depende das artérias. A dilatação de grandes artérias resulta em uma diminuição na resistência periférica total que então diminui a pós-carga e, finalmente, permite um aumento no fluxo sanguíneo anterógrado no lado esquerdo do coração. Vale a pena mencionar que as manobras que afetam a pós-carga não afetam o enchimento ventricular durante a diástole.